Seitenhistorie
Zielsetzung
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Das folgende Fallbeispiel soll einen kompletten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. LINK FHIR Umsetzung Beispiel 1 FHIR®) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.
Hinweis
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Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.
Überblick
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Herr Dr. Yilmaz, 83 84 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer-Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu Hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.
Beschreibung
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Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "
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mio42-Süd" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste.
Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft.
Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist.
Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann.
In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen.
An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen.
Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt.
Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.
Mapping auf das Informationsmodell
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Organisatorisches und Soziales
1.1 PatientIn, Phase I1 PatientIn
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Yilmaz | - | 1.1.2 Name, Phase I | 1.1.2.1.6 Vorname
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- | 1.1.3 Wohnsitz, Phase I
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- | 1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort
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- | 1.1.7 Kontaktdaten
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1.2 Entsendende Einrichtung, Phase I2 Entsendende Einrichtung
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1.3 Empfangende Einrichtung, Phase I3 Empfangende Einrichtung
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1.4 Kontakt- und behandelnde Personen, Phase I4 Kontakt- und behandelnde Personen
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1.6 Grad der Behinderung, Phase I1.6 Grad der Behinderung
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1.7 Pflege durch An- oder Zugehörige, Phase I7 Pflege durch An- oder Zugehörige
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1.10 Zuzahlungsbefreiung, Phase I10 Zuzahlungsbefreiung
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1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung, Phase I
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Pflegerische Informationsbausteine:
(Für eine optimale Darstellung wurden die einzelnen Abschnitte teilweise aufgetrennt; die Art und Weise, wie ein Abschnitt dargestellt wird, ist auf den Inhalt angepasst, damit die Übersichtlichkeit gewahrt wird.
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2.1.1 Vorliegen von Problemen, Phase I.1 Vorliegen von Problemen
2.1.2 Medizinisches Problem2 Medizinisches Problem/Diagnose Diagnose (externe Quelleexterne Quelle), Phase I
2.1.3 Pflegeproblem3 Pflegeproblem/Pflegediagnose, Phase I
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| Kontext im Informationsmodell|||||||||
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2.5 Notwendigkeit der räumlichen Isolation
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2.6 Funktionsbeurteilungen, Phase I6 Funktionsbeurteilungen
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2.8 Allergien und Unverträglichkeiten
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11 Vitalzeichen und Körpermaẞe
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2.16 Freiheitsentziehende Maẞnahmen
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2.18 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung
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19 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten
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