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Herr Dr. Yilmaz, 83 84 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer-Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu Hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

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Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Livemio42-Süd" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste.

Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft.

Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist.

Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann.

In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen.

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2.1.1 Vorliegen von Problemen

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.1.1 Vorliegen von Problemen	Probleme liegen vor.

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)

Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

Weiterer Eintrag

2.1.2.1 Informationsquelle

2.1.2.1.1 Freitext

Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt

2.1.2.1.2.1 Name des ePA-Dokumentes

Arztbrief-upload.pdf

2.1.2.1.2.2 URI des ePA-Dokuments

https://reference_epa.de/0457239457823904857

2.1.2.2 Code/Bezeichnung

2.1.2.2.1.1.1 Vollständiger Diagnosecode

Anker

	Demenz
	Demenz

Code:

F00.1

Displayname:

Alzheimer Demenz

Anker

	Hypertonie
	Hypertonie

Displayname:

Benigne essentielle Hypertonie

Code:

I10.0

2.1.2.2.1.1.5 Diagnosesicherheit

gesicherte Diagnose

2.1.2.3 Klinischer Status

Aktiv

2.1.2.9 Behandelnde Person

Referenz auf Max Dr. med. Musterarzt

Referenz auf Dr. med. Max Musterarzt

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose

	2.1.3.1.1.2 Code aus anderem Code-System (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung 2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung	2.1.3.3 Anlass/Ursache
	Wiedergabename	Code	Code-System
1	Mangel an Wissen über Medikation	10025975	ICNP release 2019	-	--
2	verzerrter Denkprozess	10000669	ICNP release 2019	-	Referenz auf Medizinische Diagnose: “Alzheimer Demenz”
3	Blutdruckveränderung	10022954	ICNP release 2019	-	Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”
4	körperliche Unruhe / Agitation	10025705	ICNP release 2019	-	-
5	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019	-	-
6	beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden	10027578	ICNP release 2019	-	-
7	beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung	10029650	ICNP release 2019	Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z. B. macht den Herd an und kocht dann nicht.	-
8	beeinträchtigte Haushaltsführung	10000925	ICNP release 2019	Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.	-
9	Risiko des Weglaufens	10027411	ICNP release 2019		-
10	beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen	10000987	ICNP release 2019	Körperpflege kann grundsätzlich selbstständig durchgeführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.	-
11	gestörte Trauerreaktion	10001183	ICNP release 2019	Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.	-

2.2 Risiken

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Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.2.1 Vorliegen von Risiken	Es liegen Risiken vor.
2.2.2.1 Code/Bezeichnung des Risikos	2.2.2.1.1.1 SNOMED CT®-Code	Hinlaufgefährdung
-	2.2.2.2 Anlass/Ursache	Referenz auf Diagnose "Alzheimer Demenz"

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2.9 Medikationsplan

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Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
-	2.9.1 Information zur Einnahme von Medikamenten	Medikation liegt vor.	-
2.9.2 Informationsquelle	2.9.2.1 Freitext	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt	-
	2.9.2.2.1 Name des ePA-Dokumentes	Arztbrief-upload.pdf	-
	2.9.2.2.2 URI des ePA-Dokuments	https://reference_epa.de/0457239457823904857	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.1.1 Typ	Fertigarzneimittel	-
2.9.3.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung	2.9.3.1.2.1.1 PZN	00766759	-
2.9.3.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung	2.9.3.1.2.2 Freitext Bezeichnung	RAMIPRIL-1A Pharma 5 mg Tabletten	-
2.9.3.1.3 Darreichungsform: Code/Bezeichnung	2.9.3.1.3.1.3 KBV Darreichungsform	Tabletten	-
2.9.3.1.5.2 Bestandteil Code/Bezeichnung	2.9.3.1.5.2.1.2 SNOMED-CT	386872004 \|Ramipril (substance)\|	-
2.9.3.1.5.3 Menge/Stärke	2.9.3.1.5.3.1 Anzahl/Menge	5	-
	2.9.3.1.5.3.2.1 Einheit Code	mg	-
	2.9.3.1.5.3.3 Anzahl/Menge der Bezugsgröẞe	1	-
	2.9.3.1.5.3.4.2 Einheit Bezugsgröẞe Freitext	Tablette	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.3 Verabreichung	Medikamente müssen verabreicht werden	-
2.9.3.4.2.1 Dosierschema strukturiert	2.9.3.4.2.1.1 Zeitpunkt	morgens	abends
2.9.3.4.2.1 Dosierschema strukturiert	2.9.3.4.2.1.2 Menge	1	1
2.9.3.5 Verabreichungsweg: Code/Bezeichnung	2.9.3.5.2.1 SNOMED CT®-Code	oral	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.6 Anlass/Ursache	Referenz auf Diagnose "Benigne essentielle Hypertonie"	-
2.9.3 Medikationseintrag	2.9.3.7 Behandelnde Person / Einrichtung	Referenz auf Max Musterarzt	-

2.10 Orientierung/Psyche

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Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.1 Bewusstseinslage	keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung
	2.10.2.1 Orientierung zur Zeit	Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden
	2.10.2.2 Orientierung zum Ort	Orientierung zum Ort teilweise vorhanden
	2.10.2.3 Orientierung zur Person	Orientierung zur Person voll vorhanden
	2.10.2.4 Orientierung zur Situation	Orientierung zur Situation teilweise vorhanden

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2.13 Pflegerische Maẞnahme

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	2.13.1.1.2 SNOMED CT®-Code (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			-
	Wiedergabename	Code	Code-System	2.13.1.2 Pflegerische Maẞnahme Freitext
1	verabreichen von Tabletten und Lösungen	10001804	ICNP release 2019	-
2	anbieten emotionaler Unterstützung	10027051	ICNP release 2019	-
3	anbieten sozialer Unterstützung	10027046	ICNP release 2019	-
4	assistieren bei der Benutzung der Toilette	10023531	ICNP release 2019	-
5	assistieren beim Waschen des eigenen Körpers	10051442	ICNP release 2019	-
6	schützen des religiösen Glaubens	10026381	ICNP release 2019	-
7	unterstützen von spirituellen Ritualen	10024591	ICNP release 2019	-
8	überwachen der Nahrungsaufnahme	10036614	ICNP release 2019	-
9	überwachen der Flüssigkeitsaufnahme	10035303	ICNP release 2019	-
10	fördern des Schlafs	10050949	ICNP release 2019	-
11	überwachen des Blutdrucks	10032052	ICNP release 2019	-
12	überwachen des neurologischen Status	10035326	ICNP release 2019	-
13	messen des Blutdrucks	10031996	ICNP release 2019	-
14	Wandering control management (procedure)	408898000	SNOMED CT release 31.07.2021	-
15	beurteilen des Schlafs	10036764	ICNP release 2019	-
16	-	-	-	Hilfe bei der Haushaltsführung: Aufräumen, Putzen, Lüften, Wäsche waschen, Bett beziehen usw.

2.16 Freiheitsentziehende Maẞnahmen

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Eintrag

2.18 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren von uns versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft. Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann. In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herrn Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

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