Hinweistext aus der Papierversion des U-Heftes: Nur Auffälligkeiten ankreuzen!
Die Gruppe zur Dokumentation der Untersuchung ist nach Organsystemen mit gezielten Fragen nach jeweiligen Pathologien gegliedert, die bei Auffälligkeiten angekreuzt werden. Diese Ankreuzfelder sind als ValueSets umgesetzt. Im Bereich Untersuchung sollen nur Felder angekreuzt werden, deren Inhalte als auffällig befunden wurden.
Untersuchung - Haut
Terminologie Assoziation:
| Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|
| 106076001 | Skin finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Skin
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Skin
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|---|
| auffällige Blässe | 267029006 | Pale - symptom (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Zyanose | 3415004 | Cyanosis (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Ikterus | 162740002 | On examination - jaundiced color (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Hämangiome | 400210000 | Hemangioma (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Naevi und andere Pigmentanomalien | 21119008 | Pigmented nevus, no International Classification of Diseases for Oncology subtype (morphologic abnormality) | SNOMED Clinical Terms |
| Ödeme | 267038008 | Edema (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Anhalt für Verletzungen (z.B. Hämatome, Petechien, Verbrennung, Narben) | 781645001 | Injury to skin caused by trauma (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Hydratationszustand | 405006006 | Hydration status (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Thorax, Lunge, Atemwege
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 106048009 | Respiratory finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U4_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U4_Physical_Exam_Respiratory_Tract
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Auskultation | 128254003 | Respiratory auscultation finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Atemgeräusch | 301285005 | Finding of sound of breathing (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Atemfrequenz | 17077006 | Abnormal respiratory rate (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Einziehungen | 37794007 | Retraction (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Thoraxkonfiguration | 298706004 | Finding of appearance of thorax (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schlüsselbeine | 298761006 | Finding of clavicle structure (finding) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Abdomen, Genitale
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 609624008 | Finding of abdomen (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Abdomen_Genitals
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Anomalien | 822987005 | Finding of abdominopelvic segment of trunk (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Nabelveränderungen | 289299005 | Umbilical cord finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Leber- und Milzgröße | 36760000 | Hepatosplenomegaly (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Hernien | 128545000 | Hernia of abdominal wall (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Herz, Kreislauf
Auskultation:
Untersuchung des Herz-Kreislaufsystems mittels Auskultation.
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codestystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 106063007 | Cardiovascular finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U6_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U6_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Herzfrequenz | 301113001 | Finding of heart rate (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Herzrhythmus | 301112006 | Finding of heart rhythm (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Herztöne | 301126002 | Finding of heart sounds (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Herznebengeräusche | 268934006 | On examination - cardiac murmur (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Femoralispulse | 274723005 | Femoral bruit present (situation) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Ohren
Hier wird ein Value Set mit einem Element verwendet. Idealerweise könnte hier ein Datentyp Boolean verwendet werden. Um eine Uniformität zu den anderen Items im Bereich der Untersuchung zu gewähren und keinen Bedeutungsunterschied durch einen Boolean zu erzeugen, wird dies hier toleriert.
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codestystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 247234006 | Ear finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Ears
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Ears
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Fehlbildungen (z. B. Ohrfisteln, Anhängsel, Atresie) | 282038006 | Congenital abnormality of external ear (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Bewegungsapparat
Inspektion des ganzen Körpers in Rücken- und Bauchlage und aufrecht gehalten:
Terminologie Assoziation:
| Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|
| 106028002 | Musculoskeletal finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|---|
| Asymmetrien | 422949007 | Musculoskeletal asymmetry (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schiefhaltung | 43029002 | Abnormal posture (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Spontanmotorik | 298325004 | Finding of movement (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Muskeltonus | 366725004 | Finding of muscle tone (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Opisthotonus | 8652009 | Opisthotonus (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| passive Beweglichkeit der großen Gelenke | 298180004 | Finding of range of joint movement (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Moro-Reaktion | 299742001 | Moro reflex absent (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Galant-Reflex | 299796002 | Galant's reflex absent (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schreitautomatismus | 366210000 | Stepping reflex finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| klinische Frakturzeichen | 404684003 : 116676008 = 72704001 | Clinical finding (finding) : Associated morphology (attribute) = Fracture (morphologic abnormality) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Kopf
Terminologie Assoziation:
| Code | Wiedergabename | Codesystem |
|---|---|---|
| 406122000 | Head finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Head
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Head
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | Bezeichnung im Codesystem | Codesystem |
|---|---|---|---|
| Fehlhaltung | 70070008 | Torticollis (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Dysmorphiezeichen | 253978002 | Dysmorphic features (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schädelnähte | 248387005 | Cranial suture finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Kephalhämatom | 206200000 | Cephalhematoma due to birth trauma (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Fontanellentonus | 366372002 | Finding of level of fontanelle (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Crepitatio capitis | 23149001 : 363698007 = 783207002 | Bone crepitus (finding) : Finding site (attribute) = Bone and/or joint structure of cranium (body structure) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Mundhöhle, Kiefer, Nase
Terminologie Assoziation:
| Code | Bezeichnung im Codestystem | Codesystem |
|---|---|---|
| 301310005 | Finding of face (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Mouth_Nose
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Mouth_Nose
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | Bezeichnung im Codestystem | Codesystem |
|---|---|---|---|
| Auffälligkeiten der Schleimhaut und des Kieferkamms | 116337000 | Oral cavity finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Kiefer- Gaumenanomalie | 449790007 | Orofacial cleft (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Verletzungszeichen | 125593007 | Injury of face (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| abnorme Größe der Zunge | 366233004 | Finding of size of tongue (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| behinderte Nasenatmung | 232209000 | Nasal obstruction (finding) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Augen
Inspektion:
Prüfung im durchfallenden Licht:
Prüfung auf morphologische Auffälligkeiten und Nystagmus durch Inspektion sowie Prüfung im durchfallenden Licht auf Transilluminationsauffälligkeit.
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 308923001 | Eye symptom (finding) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Eyes
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Eyes
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesytem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| morphologische Auffälligkeiten (z. B. Ptosis, Leukokorie, Bulbusgrößenauffälligkeiten, Kolobom | 737269000 | Eye appearance abnormal (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Nystagmus | 307699005 | Nystagmus present (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Transilluminationsauffälligkeit bei Trübung der brechenden Medien | 400964006 | Iris transillumination (finding) | SNOMED Clinical Terms |
