Zur Persona
Vorraussetzungen (ePA)
Der Patient Herr Müller besitzt eine gut gepflegte Opt-Out-ePA & ist eMP/BMP-Anspruchsberechtigt. Es sind umfangreiche Zugriffsberechtigungen für alle Leistungserbringenden. Es sind keine Verschattungen aktiviert.
Ausgangssituation
Der 84-jährige Patient Herr Müller wird aufgrund Immobilität, Multimorbidität und Demenz seit dem Jahr 2020 dauerhaft in einer stationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) versorgt. Dort erfolgt die Betreuung im Rahmen eines Heimversorgungsvertrages über einen Heim-Hausarzt sowie über eine Partnerapotheke mit Blisterzentrum. Am Morgen des 05.05.2024 wird bei dem Patienten in der Pflegeeinrichtung einen Schlaganfall mit eindeutiger Symptomatik (Aphasie, Armparese rechts) festgestellt, welcher am Vorabend noch nicht bestand. Die Pflegeeinrichtung alarmiert daraufhin den Rettungsdienst, der den Patienten notfallmäßig in die nahe gelegene Stroke Unit zur Aufnahme und weiteren Therapie einweist.
Kurzfassung des Fallbeispiels
Diagnosen laut ePA:
- F03 Nicht näher bezeichnete Demenz (Erstdiagnose 01/2020)
- E11.90 Diabetes mellitus, Typ 2 : Ohne Komplikationen : Nicht als entgleist bezeichnet (Erstdiagnose 08/2010)
- I50.9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet (Erstdiagnose 06/2005)
I10.90 essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet : Ohne Angabe einer hypertensiven Krise (Erstdiagnose 06/2000)
- E78.0 Hypercholesterinämie (Erstdiagnose 06/2000)
K21.9 Gastroösophageale Refluxkrankheit ohne Ösophagitis (Erstdiagnose 06/2000)
Medikation:
- Dauermedikation bei Aufnahme: Amlodipin, Olmesartan, Atorvastatin, Metformin, Pantoprazol
- Bedarfsmedikation: keine
- Dauermedikation bei Entlassung: Amlodipin, Olmesartan, Atorvastatin, Metformin, Pantoprazol, Apixaban, Metoprolol
Untersuchungen und Ergebnisse:
In der Stroke Unit erfolgt nach Anamnese und körperlicher Untersuchung des Patienten bei eindeutiger Symptomatik (Aphasie, Armparese rechts) die Leitlinien-gerechte Schlaganfall-Diagnostik (Schädel-CT mit Perfusionsdiagnostik und Angiografie zur Bestimmung des Schweregrades des Schlaganfalls, Farbduplexsonografie der hirnversorgenden Arterien zum Ausschluss von Stenosen, Sonografie zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose, Langzeit-EKG). Als Ursache des Schlaganfalls wird ein vormals unbekanntes Vorhofflimmern festgestellt. Es erfolgt eine adäquate Therapie des Schlaganfalls (keine medikamentöse Lysetherapie oder mechanische Thrombektomie, da das Zeitfenster zwischen dem Auftreten des Schlaganfalls und der Diagnosesicherung unklar ist). Diese umfasst die Sekundärprophylaxe eines weiteren Schlaganfalls mit Apixaban, die Gabe von Metoprolol zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern und eine stationäre Beobachtung für 7 Tage. Im Anschluss erfolgt die planmäßige Entlassung am 21.05.2024 des Patienten bei weiterhin bestehender, mittelgradiger Armparese rechts sowie fazialer Mundastschwäche zurück in die Pflegeeinrichtung.
