Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz

Zielsetzung:

Das folgende Fallbeispiel soll einen kompletten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. LINK FHIR Umsetzung) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.

Überblick:

Herr Dr. Yilmaz, 83 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

Beschreibung:

Hr. Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Live" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben, vorher hat sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegekraft zur Unterstützung bei der Körperpflege und dem Ankleiden sowie Medikamenteneinnahme, Dienstag- und Donnerstagvormittag duscht Hr. Yilmaz mit Unterstützung. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden und bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm dabei Gesellschaft. Herr Yilmaz ist gläubiger Muslim, aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Teil seines Tagesablaufs ist. Außerdem putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern, sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Yilmaz sehen kann. In den letzten Woche verschlechtert sich der Allgemeinzustand von Herr Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Auch ist sein Tag-Nacht-Rhythmus gestört, die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. Auch stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt, sowie berichtet, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in die Wohnung zu gehen, da ist er in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert, zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heim bringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Angst hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt, nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft, er hat sich auch beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Auch hat Frau Schmidt Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegekraft entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für eine Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

Mapping auf das Informationsmodell:

Organisatorisches und Soziales

	Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag	Datentyp CC[‑]
1.1 PatientIn, Phase I
	1.1.1 Identifikator-Auswahl, Phase I	1.1.1.2 Versichertennummer_PKV, Phase I	1234567890	-	0 … 1 Identifier
	1.1.2 Name, Phase I	1.1.2.1.4 Titel	Dr.	-	0 … * String
	1.1.2 Name, Phase I	1.1.2.1.5 Nachname	Yilmaz	-	1 … 1 M String
	1.1.2 Name, Phase I	1.1.2.1.6 Vorname	Mehmet	-	1 … * M String
	1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.3 Straẞe	Lilienweg	-	1 … 1 M String
	1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.4 Ort	Musterstadt	-	1 … 1 M String
	1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.5 Hausnummer	38	-	0 … 1 R String
	1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.6 Postleitzahl	27961	-	0 … 1 R String
	1.1.3 Wohnsitz, Phase I	1.1.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland	-	0 … 1 R Kode
	1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.1 Status Aufenthaltsort	Aufenthaltsort wie Anschrift des Wohnsitzes	-	1 … 1 M Kode
	1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.4.1.1 Wohnverhältnis Code	alleinlebend	-	1 … 1 M Kode
	1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.4.2 Freitext Kommentar	Alleine Wohnen ist nicht mehr möglich, vor allem, da der Patient die Wohnung schon einige Male verlassen hat und nicht mehr zurück fand.	-	0 … 1 C String
	-	1.1.5 Administratives Geschlecht	Männlich	-	0 … 1 R Kode
	-	1.1.6 Geburtsdatum	31.12.1937	-	1 … 1 M Datum
	1.1.7 Kontaktdaten	1.1.7.1 Kontaktkanal	Telefon	-	1 … 1 M Kode
	1.1.7 Kontaktdaten	1.1.7.2 Wert	123/839475843	-	1 … 1 M String
	1.1.8 Sprachen	1.1.8 Sprachen	Deutsch (Deutschland) Türkisch	-	0 … * Kode
1.2 Entsendende Einrichtung, Phase I
		Entsendende Einrichtung/Typ	Ambulanter Pflegedienst	-	0 … 1 Kode
		Entsendende Einrichtung/Anschrift/Straßenanschrift/Straße	Rosenallee	-	1 … 1 M String
		Entsendende Einrichtung/Anschrift/Straßenanschrift/Ort	Musterstadt	-	1 … 1 M String
		Entsendende Einrichtung/Anschrift/Straßenanschrift/Hausnummer	4	-	1 … 1 M String
		Entsendende Einrichtung/Anschrift/Straßenanschrift/Postleitzahl	27961	-	0 … 1 R String
		Entsendende Einrichtung/Anschrift/Straßenanschrift/Land/Wohnsitzländercode	Deutschland	-	1 … 1 M Kode
		Kontaktdaten/Kontaktkanal	Telefon	-	1 … 1 M Kode
		Kontaktdaten/Wert	020/74836574	-	1 … 1 M String
1.3 Empfangende Einrichtung, Phase I
		Empfangende Einrichtung/Typ	Stationäre Langzeitpflege	-	0 … 1 Kode
		Empfangende Einrichtung/Anschrift/ Straßenanschrift/Straße	Kastanienallee	-	1 … 1 M String
		Empfangende Einrichtung/Anschrift/ Straßenanschrift/Ort	Musterstadt	-	1 … 1 M String
		Empfangende Einrichtung/Anschrift/ Straßenanschrift/Hausnummer	12	-	1 … 1 M String
		Empfangende Einrichtung/Anschrift/ Straßenanschrift/Postleitzahl	27555	-	0 … 1 R String
		Empfangende Einrichtung/Anschrift/ Straßenanschrift/Land/Wohnsitzländercode	Deutschland	-	1 … 1 M Kode
		Empfangende Einrichtung/Kontaktdaten/Kontaktkanal	Telefon	-	1 … 1 M Kode
		Empfangende Einrichtung/Kontaktdaten/Wert	020/85947032		1 … 1 M String
1.4 Kontakt- und behandelnde Personen, Phase I
	1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	Kontakt- und behandelnde Personen/ Behandelnde Person / Einrichtung/Behandelnde Person/Identifikator-Auswahl/ANR	123146567	-	0 … 1 Identifier
	1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	Kontakt- und behandelnde Personen/ Behandelnde Person / Einrichtung/Behandelnde Person/Identifikator-Auswahl/Identifikator für Pflegefachkräfte	-	685772411	0 … 1 String
	1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	Kontakt- und behandelnde Personen/ Behandelnde Person / Einrichtung/Behandelnde Person/Name/Name/Titel	Dr. med	-	0 … * String
	1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	Kontakt- und behandelnde Personen/ Behandelnde Person / Einrichtung/Behandelnde Person/Name/Name/Nachname	Musterarzt	Musterpfleger	1 … 1 M String
	1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	Kontakt- und behandelnde Personen/ Behandelnde Person / Einrichtung/Behandelnde Person/Name/Name/Vorname	Max	Michael	0 … * R String
	1.4.1.1 Behandelnde Person, Phase I	Funktionsbezeichnung	FA Allgemeinmedizin	Pflegefachmann/-frau	0 … * Kode
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Kontakt- und behandelnde Personen/ Behandelnde Person / Einrichtung/Einrichtung/Typ	Anderer Einrichtungstyp	Ambulanter Pflegedienst	0 … 1 Kode
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Straße	Geranienweg	Rosenallee	1 … 1 M String
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Ort	Musterstadt	Musterstadt	1 … 1 M String
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Hausnummer	6	4	0 … 1 R String
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Postleitzahl	27111	27961	0 … 1 R String
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Land/Wohnsitzländercode	Deutschland	Deutschland	0 … 1 R Kode
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Kontaktkanal	Telefon	Telefon	1 … 1 M Kode
	1.4.1.2 Einrichtung, Phase I	Wert	123/93845677	020/74836574	1 … 1 M String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Rolle	nächste verwandte Person, Bevollmächtigte Person		0 … * Kode
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Nachname	Schmidt		1 … 1 M String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Vorname	Fatima		0 … * R String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Straße	Platanendamm		1 … 1 M String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Ort	Deuerstadt		1 … 1 M String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Hausnummer	1		0 … 1 R String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Postleitzahl	12345		0 … 1 R String
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Land/Wohnsitzländercode	Deutschland		0 … 1 R Kode
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Kontaktkanal	Telefon		1 … 1 M Kode
	1.4.2.1 Kontaktperson, Phase I	Wert	020/34633332		1 … 1 M String
1.5 Pflegegrad, Phase I
	-	Antragsstatus Pflegegrad	Beantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen	Beantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen	0 … 1 R Kode
	-	Pflegegrad Code	Pflegegrad 3	Pflegegrad 1	1 … 1 M Kode
	-	Pflegegradstatus	bewilligt	bewilligt	1 … 1 M Kode
	-	Beginn	Dezember 2021	1.Februar 1019	0 … 1 R Datum
	-	Ende	-	30. November 2021
1.6 Grad der Behinderung, Phase I
	-	1.6.1 Grad der Behinderung vorhanden, Phase I	Ein Behinderungsgrad ist nicht vorhanden.		1 … 1 M Kode
1.7 Pflege durch An- oder Zugehörige, Phase I
	-	Möglichkeit der Pflege durch An- oder Zugehörige	Pflege durch Angehörige nicht möglich		1 … 1 M Kode
	-	Freitext Kommentar	Bisher hat die Tochter den Vater mit versorgt. Dies ist jetzt nicht mehr möglich.		0 … 1 String
		Kontaktperson	Referenz auf die Tochter		0 … *
1.10 Zuzahlungsbefreiung, Phase I
	-	1.10 Zuzahlungsbefreiung, Phase I	nein		0 … 1 Kode
1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung, Phase I
	1.12.1 Persönliche Erklärungen, Phase I	1.12.1.1 Vorhandensein Persönlicher Erklärungen, Phase I	Persönliche Erklärung vorhanden		1 … 1 M Kode
	1.12.1 Persönliche Erklärungen, Phase I	1.12.1.2 Bevollmächtigte Person, Phase I	Referenz auf Tochter Fatima Schmidt		0 … 1
	1.12.2 Gesetzliche Betreuung, Phase I	1.12.2.1 Information über gesetzliche Betreuung, Phase I	Gesetzliche Betreuung liegt nicht vor		1 … 1 M Kode

Pflegerische Informationsbausteine:

(Für eine optimale Darstellung wurden die einzelnen Abschnitte getrennt; die Art und Weise, wie ein Abschnitt dargestellt wird, ist auf den Inhalt angepasst, damit die Übersichtlichkeit gewahrt wird.

2.1 Probleme, Phase I

2.1.1 Vorliegen von Problemen, Phase I

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag	Weiterer Eintrag
	Pflegerische Informationsbausteine/Probleme/Vorliegen von Problemen	Probleme liegen vor.	-	1 … 1 M Kode

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle), Phase I

Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)/ Informationsquelle/Freitext	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med Max Musterarzt	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med Max Musterarzt	0 … 1 String
Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/ICD-10-GM Code/Vollständiger Diagnosecode	Code: F00.1* Displayname: Alzheimer Demenz	Displayname: Benigne essentielle Hypertonie Code: I10.0-	1 … 1 M Kode
Diagnosesicherheit	gesicherte Diagnose	gesicherte Diagnose	0 … 1 Kode
Klinischer Status	Aktiv	Aktiv	0 … 1 Kode
Behandelnde Person	Referenz auf Max Musterarzt		0 … 1

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose, Phase I

	Code/Bezeichnung / Code (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			Zusätzlicher Freitext	Anlass/Ursache
	Code: Displayname	Code: Code	Code: Codesystem
1	Mangel an Wissen über Medikation	10025975	ICNP release 2019
2	verzerrter Denkprozess	10000669	ICNP release 2019		Referenz auf Medizinische Diagnose: “Demenz”
3	Blutdruckveränderung	10022954	ICNP release 2019		Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”
4	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019
5	körperliche Unruhe / Agitation	10025705	ICNP release 2019
6	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019
7	beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden	10027578	ICNP release 2019
8	beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung	10029650	ICNP release 2019	Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z.B. macht den Herd an und kocht dann nicht.
9	beeinträchtigte Haushaltsführung	10000925	ICNP release 2019	Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.
10	Risiko des Weglaufens	10027411	ICNP release 2019
11	beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen	10000987	ICNP release 2019	Körpepflege kann grundsätzlich selbsständig durcheführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.
12	gestörte Trauerreaktion	10001183	ICNP release 2019	Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.

	Element im Informationsmodell	Eintrag	1 … 1 M
2.2 Risiken, Phase I
	Risiken/Vorliegen von Risiken	Es liegen Risiken vor.	1 … 1 M Kode	Value Set: Vorliegen von Risiken (2021-10-29T09:32:06) Es liegen Risiken vor. Es liegen keine Risiken vor. Es ist unbekannt, ob Probleme vorliegen.
	Risiko/Code/Bezeichnung des Risikos/Code-Auswahl/SNOMED CT®-Code	Hinlaufgefährdung	0 … 1 Kode	Value Set: Risiko (2021-07-15T14:44:21) Thromboserisiko Sturzrisiko Obstipationsrisiko Mangelernährungsrisiko Kontrakturrisiko Inkontinenzrisiko Dekubitusrisiko Hinlaufgefährdung Dehydratationsrisiko Aspirationsrisiko Pneumonierisiko
	Anlass/Ursache		0 … *	Demenz
Schmerzsymptomatik
	Vorliegen einer Schmerzsymptomatik	Eine Schmerzsymptomatik liegt nicht vor.	1 … 1 M Kode	Value Set: Schmerzsymptomatik (2021-07-15T14:56:40) Eine Schmerzsymptomatik liegt nicht vor. Eine Schmerzsymptomatik kann nicht ausgeschlossen werden. Eine Schmerzsymptomatik liegt vor.
Ernährung
	Vorliegen von Hinweisen zur Ernährung	Hinweise zur Ernährung liegen vor.	1 … 1 M Kode	Value Set: Hinweis Ernährung (2021-07-16T09:23:08) Hinweise zur Ernährung liegen nicht vor. Es ist unbekannt, ob Hinweise zur Ernährung vorliegen. Hinweise zur Ernährung liegen vor.
	Hinweis zur Ernährung/Hinweis zur Kostdarreichungsform Code/Hinweis zur Kostform Code-Auswahl(Bezeichnung/SNOMED CT®-Code	Schweinefleischfreie Kost	0 … 1 Kode	Value Set: Kostform (2021-11-01T10:03:21) Ballaststoffreiche Kost Diabeteskost Eiweißreich Kost Enterale Nahrung Fettarme Kost Flüssige Kost Fructosefreie/-arme Kost Glutenfreie/-arme Kost Kaliumarme Kost Kaliumreiche Kost Kalorienreduzierte Kost Kalorienreiche Aufbaukost Kochsalzarme Kost Kochsalzfreie Kost Koschere Kost Laktosefreie/-arme Kost Leichte Vollkost Nüchtern Ovo-lactisch mit Fisch Ovo-lactisch ohne Fisch Pürierte Kost Purinarm Kost Reduktionskost Rohkost Schonkost Schweinefleischfreie Kost Stoffwechseladaptierte Diät Vegane Kost Vegetarische Kost Vollkost Weiche Kost Wunschkost
Notwendigkeit der räumlichen Isolation
	Räumliche Isolation notwendig	Eine räumliche Isolation ist nicht notwendig.	1 … 1 M Kode	Value Set: Isolation Notwendig (2021-07-16T12:07:22) Eine räumliche Isolation ist nicht notwendig. Es ist unbekannt, ob eine räumliche Isolation notwendig ist. Eine räumliche Isolation ist notwendig.

Funktionsbeurteilungen

Funktionsbeurteilungen/Vorliegen einer Funktionseinschränkung

Eine Funktionseinschränkung liegt vor.

1 … 1 M Kode

Value Set: Einschränkung Funktionen (2021-07-16T15:04:42)

Es ist unbekannt, ob eine Funktionseinschränkung vorliegt.
Eine Funktionseinschränkung liegt vor.
Eine Funktionseinschränkung liegt nicht vor.

TODO

0 … *

Einzelne Funktionen nach Barthel
	Item	Datum der Beurteilung	Ergebnis	0 … 1
	Aufstehen und Gehen	1.1.2022	15	0 … 1 R
	Aufsetzen und Umsetzen	1.1.2022	15	0 … 1 R Kode
	Toilettenbenutzung	1.1.2022	5	0 … 1 R
	Harnkontrolle	1.1.2022	10	0 … 1 R Kode
	Stuhlkontrolle	1.1.2022	10	0 … 1 R
	Treppensteigen	1.1.2022	10	0 … 1 R
	An- und Auskleiden	1.1.2022	5	0 … 1 R
	Essen	1.1.2022	10	0 … 1 R
	Baden/Duschen	1.1.2022	0	0 … 1 R
	Sich Waschen	1.1.2022	0	0 … 1 R
		Wert	80	1 … 1 M Count

Einzelne Funktionen nach Barthel
	Item	Datum der Beurteilung	Ergebnis	0 … 1
	Aufstehen und Gehen	1.1.2022	15	0 … 1 R
	Aufsetzen und Umsetzen	1.1.2022	15	0 … 1 R Kode

Medizinprodukte
		Relevante Informationen zu Medizinprodukten	Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor.		1 … 1 M Kode		Value Set: Information Medizinprodukt (2021-07-19T14:10:35) Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen vor. Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor. Es ist unbekannt, ob relevante Informationen zu Medizinprodukten vorliegen.
Hilfsmittel (GKV-Katalog)
		Code/Bezeichnung	BRILLE? TODO		1 … 1 M
		Code GKV Katalog			0 … 1 Kode
		Freitext			0 … 1 String
Allergien und Unverträglichkeiten
		Vorliegen relevanter Allergien/Unverträglichketen	Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor.		1 … 1 M Kode		Value Set: Vorliegen Allergien (2021-07-19T14:24:28) Es ist unbekannt, ob relevante Allergien oder Unverträglichkeiten vorliegen. Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor. Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen vor.
Medikationsplan
		Information zur Einnahme von Medikamenten	Medikation liegt vor.		1 … 1 M Kode		Value Set: Information Einnahme Medikamente (2021-08-23T13:49:40) Medikation liegt vor. Medikation liegt nicht nicht vor. Es ist unbekannt, ob Medikation vorliegt.
		Informationsquelle/Freitext	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med Max Musterarzt		0 … 1 String
		Informationsquelle/ePA-Dokument/Name des ePA-Dokumentes	Arztbrief-upload.pdf		1 … 1 M String
		Informationsquelle/ePA-Dokument/URI des ePA-Dokuments	0457239457823904857		1 … 1 M String
		Medikationseintrag/Arzneimittel/Typ	Fertigarzneimittel		1 … 1 M Kode		Value Set: Arzneimittel/Rezeptur (2021-05-27T09:52:15) Fertigarzneimittel Rezeptur
		Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/PZN	Ramipril:00766759		0 … 1 Kode
		Freitext Bezeichnung	Ramipril		0 … 1 String
		Darreichungsform: Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/KBV Darreichungsform	Tabletten		0 … 1 Kode
		Arzneimittel			1 … 1 M
		Bestandteil Code/Bezeichnung			0 … 1 C
		Code-Auswahl			0 … *
		ASK			0 … 1 Kode
		SNOMED-CT			0 … 1 Kode
		Code aus anderem Codesystem			0 … * Kode
		Freitext			0 … 1 String
		Menge/Stärke/Anzahl/Menge	5		0 … 1 Quantität
		Einheit Freitext	mg		0 … 1 String
		Anzahl/Menge der Bezugsgröße	1		0 … 1 Count
		Einheit der Bezugsgröße/Einheit Code/Einheit Bezugsgröße Freitext	Tablette		0 … 1 String
		Verabreichung	Medikamente müssen verabreicht werden		0 … 1 Kode		Value Set: Verabreichung (2021-10-21T08:59:00) Medikamente müssen gestellt werden Medikamente müssen verabreicht werden
	Orientierung	Dosieranweisung/ Code/Bezeichnung Dosiereinheit/Dosiereinheit strukturiert	Stück		0 … 1 C Kode
		Dosierschema/Dosierschema strukturiert/Zeitpunkt	morgens	abends	1 … 1 M Kode		Value Set: Dosierung mittels 4-teiligem Schema (2021-02-05T13:07:46) morgens mittags abends zur Nacht Value Set: Dosierung mittels 4-teiligem Schema (2021-02-05T13:07:46) morgens mittags abends zur Nacht
		Dosierschema/Dosierschema strukturiert/Menge	1	1	0 … 1 C Quantität	Min/max: 0,00…9999,99 Fixen Wert: 0
		Verabreichungsweg: Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/SNOMED CT-Code	oral	oral	0 … 1 Kode
		Code anderes Code-System			0 … 1 Kode
		Anlass/Ursache			0 … *
		Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)	Referenz auf Diagnose Bluthochdruck		0 … *
		Behandelnde Person / Einrichtung	Referenz auf Max Musterarzt		0 … 1
Orientierung/Psyche
		Bewusstseinslage	keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung		0 … 1 R Kode		Value Set: Bewusstseinslage (2021-07-15T15:33:36) keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung Hypervigilität Koma Wachkoma Sopor Somnolenz Benommenheit
	Orientierung	Orientierung zur Zeit	Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Zeit (2021-07-15T15:53:57) Orientierung zur Zeit voll vorhanden Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden Orientierung zur Zeit nicht vorhanden
	Orientierung	Orientierung zum Ort	Orientierung zum Ort teilweise vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Ort (2021-07-15T16:01:19) Orientierung zum Ort voll vorhanden Orientierung zum Ort teilweise vorhanden Orientierung zum Ort nicht vorhanden
	Orientierung	Orientierung zur Person	Orientierung zur Person voll vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Person (2021-07-15T16:10:19) Orientierung zur Person voll vorhanden Orientierung zur Person teilweise vorhanden Orientierung zur Person nicht vorhanden
	Orientierung	Orientierung zur Situation	Orientierung zur Situation teilweise vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Situation (2021-07-15T16:19:18) Orientierung zur Situation voll vorhanden Orientierung zur Situation teilweise vorhanden Orientierung zur Situation nicht vorhanden

Medizinprodukte
		Relevante Informationen zu Medizinprodukten	Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor.		1 … 1 M Kode		Value Set: Information Medizinprodukt (2021-07-19T14:10:35) Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen vor. Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor. Es ist unbekannt, ob relevante Informationen zu Medizinprodukten vorliegen.
Hilfsmittel (GKV-Katalog)
		Code/Bezeichnung	BRILLE? TODO		1 … 1 M
		Code GKV Katalog			0 … 1 Kode
		Freitext			0 … 1 String
Allergien und Unverträglichkeiten
		Vorliegen relevanter Allergien/Unverträglichketen	Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor.		1 … 1 M Kode		Value Set: Vorliegen Allergien (2021-07-19T14:24:28) Es ist unbekannt, ob relevante Allergien oder Unverträglichkeiten vorliegen. Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor. Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen vor.
Medikationsplan
		Information zur Einnahme von Medikamenten	Medikation liegt vor.		1 … 1 M Kode		Value Set: Information Einnahme Medikamente (2021-08-23T13:49:40) Medikation liegt vor. Medikation liegt nicht nicht vor. Es ist unbekannt, ob Medikation vorliegt.
		Informationsquelle/Freitext	Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med Max Musterarzt		0 … 1 String
		Informationsquelle/ePA-Dokument/Name des ePA-Dokumentes	Arztbrief-upload.pdf		1 … 1 M String
		Informationsquelle/ePA-Dokument/URI des ePA-Dokuments	0457239457823904857		1 … 1 M String
		Medikationseintrag/Arzneimittel/Typ	Fertigarzneimittel		1 … 1 M Kode		Value Set: Arzneimittel/Rezeptur (2021-05-27T09:52:15) Fertigarzneimittel Rezeptur
		Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/PZN	Ramipril:00766759		0 … 1 Kode
		Freitext Bezeichnung	Ramipril		0 … 1 String
		Darreichungsform: Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/KBV Darreichungsform	Tabletten		0 … 1 Kode
		Arzneimittel			1 … 1 M
		Bestandteil Code/Bezeichnung			0 … 1 C
		Code-Auswahl			0 … *
		ASK			0 … 1 Kode
		SNOMED-CT			0 … 1 Kode
		Code aus anderem Codesystem			0 … * Kode
		Freitext			0 … 1 String
		Menge/Stärke/Anzahl/Menge	5		0 … 1 Quantität
		Einheit Freitext	mg		0 … 1 String
		Anzahl/Menge der Bezugsgröße	1		0 … 1 Count
		Einheit der Bezugsgröße/Einheit Code/Einheit Bezugsgröße Freitext	Tablette		0 … 1 String
		Verabreichung	Medikamente müssen verabreicht werden		0 … 1 Kode		Value Set: Verabreichung (2021-10-21T08:59:00) Medikamente müssen gestellt werden Medikamente müssen verabreicht werden
	Orientierung	Dosieranweisung/ Code/Bezeichnung Dosiereinheit/Dosiereinheit strukturiert	Stück		0 … 1 C Kode
		Dosierschema/Dosierschema strukturiert/Zeitpunkt	morgens	abends	1 … 1 M Kode		Value Set: Dosierung mittels 4-teiligem Schema (2021-02-05T13:07:46) morgens mittags abends zur Nacht Value Set: Dosierung mittels 4-teiligem Schema (2021-02-05T13:07:46) morgens mittags abends zur Nacht
		Dosierschema/Dosierschema strukturiert/Menge	1	1	0 … 1 C Quantität	Min/max: 0,00…9999,99 Fixen Wert: 0
		Verabreichungsweg: Code/Bezeichnung/Code-Auswahl/SNOMED CT-Code	oral	oral	0 … 1 Kode
		Code anderes Code-System			0 … 1 Kode
		Anlass/Ursache			0 … *
		Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)	Referenz auf Diagnose Bluthochdruck		0 … *
		Behandelnde Person / Einrichtung	Referenz auf Max Musterarzt		0 … 1
Orientierung/Psyche
		Bewusstseinslage	keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung		0 … 1 R Kode		Value Set: Bewusstseinslage (2021-07-15T15:33:36) keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung Hypervigilität Koma Wachkoma Sopor Somnolenz Benommenheit
	Orientierung	Orientierung zur Zeit	Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Zeit (2021-07-15T15:53:57) Orientierung zur Zeit voll vorhanden Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden Orientierung zur Zeit nicht vorhanden
	Orientierung	Orientierung zum Ort	Orientierung zum Ort teilweise vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Ort (2021-07-15T16:01:19) Orientierung zum Ort voll vorhanden Orientierung zum Ort teilweise vorhanden Orientierung zum Ort nicht vorhanden
	Orientierung	Orientierung zur Person	Orientierung zur Person voll vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Person (2021-07-15T16:10:19) Orientierung zur Person voll vorhanden Orientierung zur Person teilweise vorhanden Orientierung zur Person nicht vorhanden
	Orientierung	Orientierung zur Situation	Orientierung zur Situation teilweise vorhanden		0 … 1 R Kode		Value Set: Orientierung Situation (2021-07-15T16:19:18) Orientierung zur Situation voll vorhanden Orientierung zur Situation teilweise vorhanden Orientierung zur Situation nicht vorhanden
		Vitalzeichen und Körpermaße			0 … 1 R
		TODO
Empfehlung an die empfangende Einrichtung
		Empfehlung Code/Bezeichnung			1 … 1 M
		Empfehlung Freitext			0 … 1 String
		Empfehlung Code-Auswahl			0 … *
		Snomed Code			0 … 1 Kode
		Code anderes Code-System			0 … 1 Kode
		Empfehlung der Fortführung einer Maßnahme			0 … *
Pflegerische Maßnahme
		TODO
		Pflegerische Maßnahme			0 … *
		Pflegerische Maßnahme Code/Bezeichnung			1 … 1 M
		Code-Auswahl			0 … *
		Code anderes Code-System			0 … 1 Kode
		SNOMED CT®-Code			0 … 1 Kode
		Pflegerische Maßnahme Freitext			0 … 1 String
		Zeitraum			0 … 1
		Start der Maßnahme			0 … 1 Datum	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Tag (TT), Monat (MM) und Jahr (JJJJ)
		Ende der Maßnahme			0 … 1 Datum	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Tag (TT), Monat (MM) und Jahr (JJJJ)
		Zeitplan			0 … 1
		Angabe strukturiert			0 … 1
		Dauer: Anzahl und Einheit			0 … 1
		Einheit			0 … 1 String
		Anzahl			0 … 1 Count
		Frequenz (Häufigkeit)			0 … 1 Quantität
		Zeitpunkt			0 … 1
		Zeitpunkt			0 … 1 Kode		Value Set: Dosierung mittels 4-teiligem Schema (2021-02-05T13:07:46) morgens mittags abends zur Nacht
		Zeitpunkt Uhrzeit			0 … 1 Datum/Zeit
		Freitextangabe			0 … 1 String
		Mitgegebene Hilfsmittel			0 … 1
		Hilfsmittel (GKV-Katalog)			0 … *
		Auffällliges Verhalten			0 … *
		Auffälliges Verhalten Freitext			0 … 1 String
		Code-Auswahl			0 … *
		SNOMED CT®-Code			0 … 1 Kode
		Codes aus einem anderen Code-System			0 … 1 Kode
		Freiheitsentziehende Maßnahmen			0 … 1
		Freiheitsentziehende Maßnahmen notwendig	Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nicht notwendig.		1 … 1 M Kode		Value Set: Freiheitsentziehende Maßnahmen (2021-10-22T12:06:19) Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nicht notwendig. Es ist unbekannt, ob freiheitsentziehende Maßnahmen notwendig sind. Freiheitsentziehende Maßnahmen sind notwendig.
		Informationsquelle			1 … 1 M
		Freitext			0 … 1 String
		ePA-Dokument			0 … 1
		Name des ePA-Dokumentes			1 … 1 M String
		URI des ePA-Dokuments			1 … 1 M String
		Qualitative Beschreibung der Atmung			0 … 1 String
Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung
		Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung	Hr. Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Live" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz, Bluthochdruck und altersbedingt körperliche Einschränkungen. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben, vorher hat sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegekraft zur Unterstützung bei der Körperpflege und dem Ankleiden sowie Medikamenteneinnahme, Dienstag- und Donnerstagvormittag duscht Hr. Yilmaz mit Unterstützung. ~~Dafür hat er einen Duschstuhl, sowie einen Griff in der Dusche.~~ Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden und bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm dabei Gesellschaft. Herr Yilmaz ist gläubiger Muslim, aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Außerdem putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern, sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Yilmaz sehen kann. In den letzten Woche verschlechtert sich der Allgemeinzustand von Herr Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Auch ist sein Tag-Nacht-Rhythmus gestört, die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. Auch stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt, sowie berichtet, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in die Wohnung zu gehen, da ist er in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert, zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heim bringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Angst hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt, nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft, er hat sich auch beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Auch hat Frau Schmidt Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegekraft entscheidet sich Frau Schmid aufgrund der Situation für eine Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.		0 … 1 Text
Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten
		Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten	0		0 … 1 Count
Patientenwunsch
		Wunsch Code/Bezeichnung			1 … 1 M
		Code-Auswahl			0 … *
		Snomed-Code			0 … 1 Kode
		Code anderes Code-System			0 … 1 Kode
		Freitext	Essen und Tagesablauf muss sich nach den Geboten des Islams richten. Die regelmäßige Struktur des Gebets hat positive Auswirkung auf den Zustand des Patienten und hilft dabei, die übrigen Alltagshandlungen zu bewältigen. Bitte bei Fragen mit Tochter Frau Fatima Schmidt Kontakt aufnehmen.		0 … 1 String

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Dezernat Digitalisierung und IT

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Telefon: 030 40 05 - 21 21
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2.1 Probleme, Phase I

2.1.1 Vorliegen von Problemen, Phase I

ja

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle), Phase I

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose, Phase I

	Pflegeproblem/Pflegediagnose
	Code/Bezeichnung / Code (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			Zusätzlicher Freitext	Anlass/Ursache
	Code: Displayname	Code: Code	Code: Codesystem
1	Mangel an Wissen über Medikation	10025975	ICNP release 2019
2	verzerrter Denkprozess	10000669	ICNP release 2019		Referenz auf Medizinische Diagnose: “Demenz”
3	Blutdruckveränderung	10022954	ICNP release 2019		Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”
4	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019
5	körperliche Unruhe / Agitation	10025705	ICNP release 2019
6	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019
7	beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden	10027578	ICNP release 2019
8	beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung	10029650	ICNP release 2019	Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z.B. macht den Herd an und kocht dann nicht.
9	beeinträchtigte Haushaltsführung	10000925	ICNP release 2019	Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.
10	Risiko des Weglaufens	10027411	ICNP release 2019
11	beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen	10000987	ICNP release 2019	Körpepflege kann grundsätzlich selbsständig durcheführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.
12	gestörte Trauerreaktion	10001183	ICNP release 2019	Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.

Funktionsbeurteilungen
	Vorliegen einer Funktionseinschränkung	Eine Funktionseinschränkung liegt vor.	1 … 1 M Kode		Value Set: Einschränkung Funktionen (2021-07-16T15:04:42) Es ist unbekannt, ob eine Funktionseinschränkung vorliegt. Eine Funktionseinschränkung liegt vor. Eine Funktionseinschränkung liegt nicht vor.
	Einzelne Funktionen nach Barthel		0 … 1
	Aufstehen und Gehen		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Mobilität
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	15	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10 Fixen Wert: 15	Value Set: Fortbewegung - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T17:05:08) (0) : erfüllt "5" nicht (5) : ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens gehen (10) : mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen alternativ: im Wohnbereich komplett selbständig im Rollstuhl (15) : ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen (aber ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen
	Aufsetzen und Umsetzen		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Bett- bzw. Stuhltransfer
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	15	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10 Fixen Wert: 15	Value Set: Transfer - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T14:46:23) (0) : wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert (5) : erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe) (10) : Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe) (15) : komplett selbständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück
	Toilettenbenutzung		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Toilettenbenutzung
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	5	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10	Value Set: Toilettenbenutzung - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T16:59:17) (0) : benutzt faktisch weder Toilette noch Toilettenstuhl (5) : vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Spülung / Reinigung erforderlich (10) : vor Ort komplett selbständige Nutzung von Toilette oder Toilettenstuhl inkl. Spülung / Reinigung
	Harnkontrolle		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Urinkontrolle
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	10	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10	Value Set: Kontrolle über Blase - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T17:13:52) (0) : ist durchschnittlich mehr als 1x/Tag harninkontinent (5) : kompensiert seine Harninkontinenz selbständig und mit überwiegendem Erfolg (durchschnittlich nicht mehr als 1x/Tag Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche) oder benötigt Hilfe bei der Versorgung seines Harnkathetersystems (10) : ist harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz / versorgt seinen Dauerkatheter (DK) komplett selbständig und mit Erfolg (kein Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche)
	Stuhlkontrolle		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Stuhlkontrolle
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	10	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10	Value Set: Stuhlgang - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T17:10:48) (0) : ist durchschnittlich mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent (5) : ist durchschnittlich nicht mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent oder benötigt Hilfe bei rektalen Abführmaßnahmen / Anus-praeter(AP)-Versorgung (10) : ist stuhlkontinent, ggf. selbständig bei rektalen Abführmaßnahmen oder AP-Versorgung
	Treppensteigen		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Treppensteigen
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	10	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10	Value Set: Treppen - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T17:07:05) (0) : erfüllt "5" nicht (5) : mit Aufsicht oder Laienhilfe mind. ein Stockwerk hinauf und hinunter (10) : ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein Stockwerk hinauf- und hinuntersteigen
	An- und Auskleiden		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		An- und Auskleiden
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	5	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10	Value Set: Anziehen - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T17:09:02) (0) : erfüllt "5" nicht (5) : kleidet mindestens den Oberkörper in angemessener Zeit selbständig an und aus, sofern die Utensilien in greifbarer Nähe sind (10) : zieht sich in angemessener Zeit selbständig Tageskleidung, Schuhe (und ggf. benötigte Hilfsmittel z.B. Antithrombose-Strümpfe, Prothesen) an und aus
	Essen		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Essen
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	10	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5 Fixen Wert: 10	Value Set: Essen - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T13:01:32) (0) : kein selbständiges Einnehmen und keine Magensonde/ PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Ernährung (5) : Hilfe bei mundgerechter Vorbereitung, aber selbständiges Einnehmen oder Hilfe bei PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Beschickung/-Versorgung (10) : komplett selbständig oder selbständige PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Beschickung/-Versorgung
	Baden/Duschen		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Baden/Duschen
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	0	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5	Value Set: Baden - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T17:01:15) (0) : erfüllt "5" nicht (5) : selbständiges Baden oder Duschen inkl. Ein-/Ausstieg, sich reinigen und abtrocknen
	Sich Waschen		0 … 1 R
	Fachterminus		0 … 1 R Kode		Körperpflege
	Datum der Beurteilung	1.1.2022	1 … 1 M Datum/Zeit	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Ergebnis	0	1 … 1 M Kode	Fixen Wert: 0 Fixen Wert: 5	Value Set: Körperpflege - Funktion nach Barthel - LOINC Panel (2021-10-13T16:55:47) (0) : erfüllt "5" nicht (5) : vor Ort komplett selbständig inkl. Zähneputzen, Rasieren und Frisieren
	Barthel Index Assessment		0 … 1
	Fachterminus: Barthel Index Ergebnis		0 … 1 R Kode		Barthel Index
	Datum	1.1.2022	1 … 1 M Datum	Genauigkeit Zeitangabe: mindestens Jahr (JJJJ) und Monat (MM)
	Aufstehen und Gehen	15	1 … 1 M
	Aufsetzen und Umsetzen	15	1 … 1 M
	Toilettenbenutzung	5	1 … 1 M
	Harnkontrolle	10	1 … 1 M
	Stuhlkontrolle	10	1 … 1 M
	Treppensteigen	10	1 … 1 M
	An- und Auskleiden	5	1 … 1 M
	Essen	10	1 … 1 M
	Baden/Duschen	0	1 … 1 M
	Sich Waschen	0	1 … 1 M
	Wert	80	1 … 1 M Count

2.13 Pflegerische Maẞnahme, Phase I

	Code/Bezeichnung (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			Code/Bezeichnung	-	-
1	Code: Displayname	Code: Code	Code: Codesystem	Freitext	Zusätzlicher Freitext	Anlass/Ursache
2	verabreichen von Tabletten und Lösungen	10001804	ICNP release 2019	-
3	anbieten emotionaler Unterstützung	10027051	ICNP release 2019	-
4	anbieten sozialer Unterstützung	10027046	ICNP release 2019	-
5	assistieren bei der Benutzung der Toilette	10023531	ICNP release 2019	-
6	assistieren beim Waschen des eigenen Körpers	10051442	ICNP release 2019	-
7	schützen des religiösen Glaubens	10026381	ICNP release 2019	-
8	unterstützen von spirituellen Ritualen	10024591	ICNP release 2019	-
9	überwachen der Nahrungsaufnahme	10036614	ICNP release 2019	-
10	überwachen der Flüssigkeitsaufnahme	10035303	ICNP release 2019	-
11	fördern des Schlafs	10050949	ICNP release 2019	-
12	überwachen des Blutdrucks	10032052	ICNP release 2019	-
13	überwachen des neurologischen Status	10035326	ICNP release 2019	-
14	messen des Blutdruck	10031996	ICNP release 2019	-
15	Wandering control management (procedure)	408898000	SNOMED CT release 31.07.2021	-
16	beurteilen des Schlafs	10036764	ICNP release 2019	-
17	-	-	-	Hilfe bei der Haushaltsführung	Aufräumen, Putzen, Lüften, Wäsche waschen, Bett beziehen, usw.

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Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz

Zielsetzung:

Überblick:

Beschreibung:

Mapping auf das Informationsmodell:

Organisatorisches und Soziales

Pflegerische Informationsbausteine:

2.1 Probleme, Phase I

2.1 Probleme, Phase I

2.13 Pflegerische Maẞnahme, Phase I