An Herrn Dr. Hunstein:
- Wir bräuchten noch den Code, den Diplaynamen und das Codesystem für das Konzept "Selbstpflegeindex" (wenn es das nicht gibt, werden wir Freitext verwenden).
Zielsetzung:
Das folgende Fallbeispiel soll darstellen, wie das Element "freies Assessment" aus dem Abschnitt "Pflegerische Informationsbausteine" verwendet werden kann, um bereits bestehende Assessmentinstrumente abzubilden. Im vorliegenden Beispiel wird der Selbstpflegeindex (SPI) aus dem Assessment-Instrument epaAC angewandt. Dieser besteht aus 10 Elementen, aus denen ein Summenwert errechnet wird. Der Selbstfplegeindex ist nur ein Teil des ePaAc-Assessmentsystems und wird hier nur als Beispiel verwendet. Wir danken Herrn Dr. Hunstein für die Vorbereitung des vorliegenden Fallbeispiels, das demonstriert, dass das PIO Überleitungsbogen in der Lage ist, bereits bestehende Instrumente zu integrieren. Dies ist kein Beispiel für einen kompletten Überleitungsbogen. Ein solches finden Sie hier: "LINK: Fallbeispiel Herr Yilmaz".
Überblick:
Frau Schlosser, 72 Jahre, mit den Diagnosen Schlüsselbeinfraktur nach Sturz und Diabetes mellitus, soll aus dem Krankenhaus, wo die Schlüsselbeinfraktur versorgt wurde, in eine Kurzeitpflegeeinrichtung verlegt werden. Das Krankenhaus benutzt zum Erheben der Pflegesituation das Assessmentinstrument epaAC. In unserem Beispiel ist davon ser Selbstpflegeindex abgebildet.
Beschreibung:
Anamnese:
Frau Elfriede Schlosser (72 Jahre) lebte bisher alleine in ihrer Stadtwohnung. Sie war auf dem Weg zum Einkaufen gestürzt und wurde mit einer Schlüsselbeinfraktur linksseitig in die Klinik gebracht. Die Fraktur wurde konservativ mit einem Gilchristverband behandelt. Im Rahmen des Aufnahmelabors zeigten sich auffällige Blutzuckerwerte, in weiteren Untersuchungen wurde ein Diabetes Mellitus Typ II diagnostiziert. Frau Schlosser wird medikamentös mit Antidiabetika eingestellt und erhält eine Beratung zur Ernährungsumstellung, da sie adipös ist (BMI = 34). Sie soll in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden.
Pflegerische Situation(Abschlusseinschätzung):
Frau Schlosser muss bei jeglicher Mobilisation personell begleitet werden, da sie, bedingt durch den Gilchristverband, dem Diabetes Mellitus und dem Sturz in der Vorgeschichte stark sturzgefährdet ist. Ihr Gangbild ist jedoch unsicher durch die linksseitige Einschränkung und die damit einhergehende Gleichgewichtsverschiebung. Die Körperpflege des Oberkörpers führt Frau Schlosser am Waschbecken im Sitzen weitgehend selbstständig durch. Der rechte Arm und die Schulter werden
von Pflegenden gewaschen. Die Körperpflege des Unterkörpers wird zu großen Teilen von den Pflegenden übernommen, zudem muss sie aufgrund von Sicherheitsbedenken kontinuierlich dabei begleitet werden, da sie sich nicht selbstständig festhalten kann, wenn sie sich mit ihrer rechten Hand wäscht. Beim gesamten An- und Auskleiden benötigt Frau Schlosser volle Unterstützung. Jegliche Toilettengänge der Patientin müssen pflegerisch vor-/ nachbereitet und begleitet werden. Frau Schlosser benötigt aufgrund einer Stressinkontinenz kleine Vorlagen.
Im Rahmen der stationären Behandlung erhielt Frau Schlosser eine umfangreiche Diabetes- und Ernährungsberatung, damit sie zukünftig im häuslichen Setting lernt, selbstständig mit ihrem Diabetes umzugehen. Dabei stellte sich heraus, dass die Patientin vor allem bei komplexeren Themen deutlich mehr Zeit für das Verstehen der Informationen benötigt. Frau Schlosser isst und trinkt gerne und ausreichend. Auch in der Klinik sind die Mahlzeiten für sie immer eine gern gesehene Abwechslung von den Therapien. Die Mahlzeiten müssen ihr vorbereitet, beispielsweise das Brötchen aufgeschnitten werden. Ihr fällt es schwer, zu verstehen, dass sie sich zukünftig aufgrund der hohen Blutzuckerwerte einschränken muss.
Inhalte Des Selbstpflegeindex:
Aus Herr Hunsteins
Mapping auf das Informationsmodell:
Für das Beispiel wird nur der Selbstpflegeindex umgesetzt. Es handelt sich nicht um ein Mapping auf alle Elemente des Überleitungsbogens, auch wenn diese eigentlich verpflichtend sind. Ein komplettes Mapping eines Beispiels auf das Informationsmodell finden Sie hier: "LINK: Fallbeispiel Herr Yilmaz".
