Fallbeispiel

Fallbeispiele bilden fiktive, jedoch medizinisch realistische Situationen ab, welche beispielhaft in MIOs umgesetzt werden. Sie dienen zur Veranschaulichung des MIOs sowohl aus fachlicher Perspektive als auch bezogen auf die Umsetzung in FHIR®.

Es wurden zu folgenden Einträgen Fallbeispiele erstellt:

Vom ambulanten Pflegedienst an Pflegeheim (komplett ausgefüllter Überleitungsbogen) - Beispiel 1
Vom Krankenhaus in die Kurzzeitpflege - Beispiel 2

Wir stellen auf GitHub ein Validierungspaket mit allen relevanten Dateien, die zur Implementierung des PIO Überleitungsbogen benötigt werden, zur Verfügung.

Zielsetzung

Das folgende Fallbeispiel soll einen ausgefüllten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. Beispiel 1 FHIR®) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.

Hinweis

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick

Herr Dr. Yilmaz, 83 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer-Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu Hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

Beschreibung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Live" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste.

Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft.

Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist.

Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann.

In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herr Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen.

An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen.

Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt.

Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

Mapping auf das Informationsmodell

1. Organisatorisches und Soziales

1.1 PatientIn

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
1.1.2 Identifikator-Auswahl	1.1.2.5 VersichertenID_GKV	B123456789
1.1.1 Name	1.1.1.1.4 Titel	Dr.
	1.1.1.1.5 Nachname	Yilmaz
	1.1.1.1.6 Vorname	Mehmet
1.1.3 Anschrift	1.1.3.1.1 Straẞe	Lilienweg
	1.1.3.1.6 Ort	Musterstadt
	1.1.3.1.2 Hausnummer	38
	1.1.3.1.6 Postleitzahl	27961
	1.1.3.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland
1.1.4 Aktueller Aufenthaltsort	1.1.4.1 Status Aufenthaltsort	Aufenthaltsort wie Anschrift des Wohnsitzes
	1.1.4.4.1.1 Wohnverhältnis Code	alleinlebend
	1.1.4.4.2 Freitext Kommentar	Alleine Wohnen ist nicht mehr möglich, vor allem, da der Patient die Wohnung schon einige Male verlassen hat und nicht mehr zurück fand.
-	1.1.5 Administratives Geschlecht	Männlich
-	1.1.6 Geburtsdatum	31.12.1937
1.1.7 Kontaktdaten	1.1.7.1 Kontaktkanal	Telefon
1.1.7 Kontaktdaten	1.1.7.2 Wert	123/839475843
-	1.1.10 Sprachen	Deutsch (Deutschland), Türkisch

1.2 Entsendende Einrichtung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.2.1 Einrichtung	Referenz auf "Ambulanter Pflegedienst mio42-Süd" (siehe unten, "Referenzierte Eelemente")

1.3 Empfangende Einrichtung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.3.1 Einrichtung	Referenz auf "Stationäre Langzeitpflege Haus mio42" (siehe unten, "Referenzierte Elemente")

1.4 Kontakt- und behandelnde Personen

1.4.1 Versorgungsteam

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
1.4.1.1 Mitglied des Versorgungsteams	1.4.1.1.1.1 Behandelnde Person/Einrichtung	Referenz auf Kontaktperson "Fatima Schmidt
1.4.1.1.2 Rolle in Bezug auf den/die PatientIn - Code/Bezeichnung	1.4.1.1.2.1.1 Vorgegebene Werteliste	Bevollmächtigte Person

1.4.2 Behandelnde Person/Einrichtung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
1.4.2 Behandelnde Person/Einrichtung	1.4.2 Behandelnde Person/Einrichtung	Referenz auf Michael Musterpfleger	Referenz auf Max Musterarzt

1.4.3 Kontaktperson

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
1.4.3 Kontaktperson	1.4.3 Kontaktperson	Tochter

1.5 Pflegegrad

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
1.5.1 Beantragungsstatus	1.5.1.2 Antragsstatus Pflegegrad	Beantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen	Beantragung mit Pflegegradzuweisung abgeschlossen
1.5.2 Pflegegrad	1.5.2.2 Pflegegrad Code	Pflegegrad 3	Pflegegrad 1
1.5.2 Pflegegrad	1.5.2.3 Pflegegradstatus	bewilligt	bewilligt
1.5.2.1 Gültigkeitszeitraum	1.5.2.1.1 Beginn	Dezember 2021	Februar 2019
1.5.2.1 Gültigkeitszeitraum	1.5.2.1.2 Ende	-	30. November 2021

1.6 Grad der Behinderung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.6.1 Grad der Behinderung vorhanden	Ein Behinderungsgrad ist nicht vorhanden.

1.7 Pflege durch An- oder Zugehörige

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.7.1 Pflege durch An- oder Zugehörige	Pflege durch Angehörige nicht möglich
-	1.7.2 Freitext Kommentar	Bisher hat die Tochter den Vater mit versorgt. Dies ist jetzt nicht mehr möglich.
-	1.7.3 Kontaktperson	Referenz auf Kontaktperson Fatima Schmidt

1.10 Zuzahlungsbefreiung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	1.10 Zuzahlungsbefreiung	nein

1.12 Persönliche Erklärungen/gesetzliche Betreuung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
1.12.1 Erklärungen	1.12.1.1 Vorhandensein Persönlicher Erklärungen	Persönliche Erklärung vorhanden
1.12.2 Gesetzliche Betreuung	1.12.2.1 Information über gesetzliche Betreuung	Gesetzliche Betreuung liegt nicht vor

2. Pflegerische Informationsbausteine

2.1 Probleme

2.1.1 Vorliegen von Problemen

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.1.1 Vorliegen von Problemen	Probleme liegen vor.

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle)

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
2.1.2.1 Informationsquelle	2.1.2.1 Informationsquelle	Referenz auf Informationsquelle "Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt"	Referenz auf Informationsquelle "Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt"
2.1.2.2 Code/Bezeichnung	2.1.2.2.1.1.1 Diagnosecode	Code: F00.1 Displayname: Alzheimer Demenz	Displayname: Benigne essentielle Hypertonie Code: I10.0
2.1.2.2 Code/Bezeichnung	2.1.2.2.1.1.3 ICD-Diagnosesicherheit	gesicherte Diagnose	gesicherte Diagnose
-	2.1.2.3 Klinischer Status	Aktiv	Aktiv
-	2.1.2.10 Behandelnde Person	Referenz auf behandelnde Person Dr. med. Musterarzt	Referenz auf behandelnde Person Dr. med. Musterarzt

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose

	2.1.3.1.1.2 Code aus anderem Code-System (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			2.1.3.2 (Zusätzliche) Beschreibung	2.1.3.3 Anlass / Ursache
	Wiedergabename	Code	Code-System
1	Mangel an Wissen über Medikation	10025975	ICNP release 2019	-	--
2	verzerrter Denkprozess	10000669	ICNP release 2019	-	Referenz auf Medizinische Diagnose: “Alzheimer Demenz”
3	Blutdruckveränderung	10022954	ICNP release 2019	-	Referenz auf Medizinische Diagnose: “Hypertonie”
4	körperliche Unruhe / Agitation	10025705	ICNP release 2019	-	-
5	beeinträchtigter Schlaf	10012929	ICNP release 2019	-	-
6	beeinträchtige Fähigkeit sich zu kleiden	10027578	ICNP release 2019	-	-
7	beeinträchtigte Fähigkeit der Nahrungszubereitung	10029650	ICNP release 2019	Herr Dr. Yilmaz ist prinzipiell in der Lage, unter Anweisung Essen zuzubereiten. Herr Dr. Yilmaz vergisst manchmal, den Prozess des Essenszubereitung zu beenden, z. B. macht den Herd an und kocht dann nicht.	-
8	beeinträchtigte Haushaltsführung	10000925	ICNP release 2019	Die Betreuungskraft putzt einmal in der Woche die Wohnung.	-
9	Risiko des Weglaufens	10027411	ICNP release 2019		-
10	beeinträchtigte Fähigkeit Körperpflege durchzuführen	10000987	ICNP release 2019	Körperpflege kann grundsätzlich selbstständig durchgeführt werden, braucht aber für die Ausführung in der richtigen Reihenfolge Anleitung.	-
11	gestörte Trauerreaktion	10001183	ICNP release 2019	Vermisst seine Frau, versteht nicht, dass sie gestorben ist.	-

2.2 Risiken

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.2.1 Vorliegen von Risiken	Es liegen Risiken vor.
2.2.2.1 Code/Bezeichnung des Risikos	2.2.2.1.1.1 SNOMED CT®-Code	Hinlaufgefährdung
-	2.2.2.3 Anlass / Ursache	Referenz auf Diagnose "Alzheimer Demenz"

2.3 Schmerzsymptomatik

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.3.1 Vorliegen einer Schmerzsymptomatik	Eine Schmerzsymptomatik liegt nicht vor.

2.4 Ernährung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.4.1 Vorliegen von Hinweisen zur Ernährung	Hinweise zur Ernährung liegen vor.
2.4.2 Hinweis zur Kostdarreichungsform	2.4.2.1.2.1 SNOMED CT®-Code	Schweinefleischfreie Kost

2.5 Notwendigkeit der räumlichen Isolation

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.5.1 Räumliche Isolation notwendig	Eine räumliche Isolation ist nicht notwendig.

2.6 Funktionsbeurteilungen

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
-	2.6.1 Vorliegen einer Funktionseinschränkung	Eine Funktionseinschränkung liegt vor.

2.6.2 Einzelne Funktionen nach Barthel

Element	Wert
2.6.2.1 Aufstehen und Gehen	-
2.6.2.1.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.1.2 Interpretation	ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen (aber ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen
2.6.2.1.3 Ergebnis	15
2.6.2.2 Aufsetzen und Umsetzen
2.6.2.2.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.2.2 Interpretation	komplett selbständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück
2.6.2.2.3 Ergebnis	15
2.6.2.3 Toilettenbenutzung
2.6.2.3.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.3.2 Interpretation	vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Spülung / Reinigung erforderlich
2.6.2.3.3 Ergebnis	5
2.6.2.4 Harnkontrolle
2.6.2.4.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.4.2 Interpretation	ist harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz / versorgt seinen Dauerkatheter (DK) komplett selbständig und mit Erfolg (kein Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche)
2.6.2.4.3 Ergebnis	10
2.6.2.5 Stuhlkontrolle
2.6.2.5.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.5.2 Interpretation	ist stuhlkontinent, ggf. selbständig bei rektalen Abführmaßnahmen oder AP-Versorgung
2.6.2.5.3 Ergebnis	10
2.6.2.6 Treppensteigen
2.6.2.6.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.6.2 Interpretation	ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein Stockwerk hinauf- und hinuntersteigen
2.6.2.6.3 Ergebnis	10
2.6.2.7 An- und Auskleiden
2.6.2.7.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.7.2 Interpretation	kleidet mindestens den Oberkörper in angemessener Zeit selbständig an und aus, sofern die Utensilien in greifbarer Nähe sind
2.6.2.7.3 Ergebnis	5
2.6.2.8 Essen
2.6.2.8.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.8.2 Interpretation	komplett selbständig oder selbständige PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Beschickung/-Versorgung
2.6.2.8.3 Ergebnis	10
2.6.2.9 Baden/Duschen
2.6.2.9.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.9.2 Interpretation	erfüllt "5" nicht
2.6.2.9.3 Ergebnis	0
2.6.2.10 Sich Waschen
2.6.2.10.1 Datum der Beurteilung	01.01.2022
2.6.2.10.2 Interpretation	erfüllt "5" nicht
2.6.2.10.3 Ergebnis	0

2.6.3 Barthel Index Assessment

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.6.3.1 Datum	01.01.2022
2.6.3.2 Aufstehen und Gehen	Referenz auf 2.6.3.2 Aufstehen und Gehen
2.6.3.3 Aufsetzen und Umsetzen	Referenz auf 2.6.3.3 Aufsetzen und Umsetzen
2.6.3.4 Toilettenbenutzung	Referenz auf 2.6.3.4 Toilettenbenutzung
2.6.3.5 Harnkontrolle	Referenz auf 2.6.3.5 Harnkontrolle
2.6.3.6 Stuhlkontrolle	Referenz auf 2.6.3.6 Stuhlkontrolle
2.6.3.7 Treppensteigen	Referenz auf 2.6.3.7 Treppensteigen
2.6.3.8 An- und Auskleiden	Referenz auf 2.6.3.8 An- und Auskleiden
2.6.3.9 Essen	Referenz auf 2.6.3.9 Essen
2.6.3.10 Baden/Duschen	Referenz auf 2.6.3.10 Baden/Duschen
2.6.3.11 Sich Waschen	Referenz auf 2.6.3.11 Sich Waschen
2.6.3.12 Wert	80

2.7 Medizinprodukte

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.7.1 Relevante Informationen zu Medizinprodukten	Relevante Informationen zu Medizinprodukten liegen nicht vor.

2.8 Allergien und Unverträglichkeiten

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.8.1 Vorliegen relevanter Allergien/Unverträglichkeiten	Relevante Allergien oder Unverträglichkeiten liegen nicht vor.

2.9 Medikationsplan

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
2.9 Medikationsplan	2.9.1 Information zur Einnahme von Medikamenten	Medikation liegt vor	-
2.9.2 Medikationseintrag	2.9.2.1 Informationsquelle	Referenz auf Informationsquelle	-
2.9.2.2 Medikations-Information	2.9.2.2.1.1 Arzneimittel	Referenz auf Arzneimittel	-
2.9.2.2 Medikations-Information	2.9.2.2.2 Status	aktiv	-
2.9.2.2.5 Verabreichung/Einnahme: Zeitangabe-Auswahl	2.9.2.2.5.2.1 von	12.12.2021	-
2.9.2.2.6.1 Dosierung der einzelnen Verabreichung/Einnahme	2.9.2.2.6.1.1.1 Menge	1	-
2.9.2.2.6.1 Dosierung der einzelnen Verabreichung/Einnahme	2.9.2.2.6.1.1.2 Dosiereinheit	Stück	-
2.9.2.2.6.1.5 Verabreichungsweg - Code/Bezeichnung	2.9.2.2.6.1.5.1.1 SNOMED CT®-Code	oral	-
2.9.2.2.6.2 Wiederholung der Verabreichung/Einnahme	2.9.2.2.6.2.1.1 Anzahl der Verabreichungen/Einnahmen	2	-
2.9.2.2.6.2.1 Wiederholungsfrequenz	2.9.2.2.6.2.1.3 Einheit der Zeitspanne	Tag	-
2.9.2.2.6.2 Wiederholung der Verabreichung/Einnahme	2.9.2.2.6.2.3 Tageszeit	morgens	abends
2.9.2.2 Medikations-Information	2.9.2.2.7 Behandlungsgrund	Referenz auf Diagnose "Benigne essentielle Hypertonie"	-

2.10 Orientierung/Psyche

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.10 Orientierung/Psyche	2.10.1 Bewusstseinslage	keine Bewusstseinsminderung oder -steigerung
	2.10.2.1 Orientierung zur Zeit	Orientierung zur Zeit teilweise vorhanden
	2.10.2.2 Orientierung zum Ort	Orientierung zum Ort teilweise vorhanden
	2.10.2.3 Orientierung zur Person	Orientierung zur Person voll vorhanden
	2.10.2.4 Orientierung zur Situation	Orientierung zur Situation teilweise vorhanden

2.11 Vitalzeichen und Körpermaẞe

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.11.1 Körpergewicht	2.11.1.1.1 LOINC®-Code	Körpergewicht
	2.11.1.1.2 SNOMED CT®-Code	Körpergewicht
	2.11.1.3 Datenerhebung	Körpergewicht gemessen
	2.11.1.6.1 Einheit	kg
	2.11.1.6.2 Wert	70
	2.11.1.7 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.2 Körperlänge/ Körpergröẞe	2.11.2.1.1 LOINC®-Code	Körperlänge/Körpergröße
	2.11.2.1.2 SNOMED CT®-Code	Körperlänge/Körpergröße
	2.11.2.5.1 Einheit	cm
	2.11.2.5.2 Wert	170
	2.11.2.6 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.3 Körpertemperatur	2.11.3.1.1 LOINC®-Code	Körpertemperatur
	2.11.3.1.2 SNOMED CT®-Code	Körperkerntemperatur gemessen am Trommelfell
	2.11.3.5.1 Einheit	°C
	2.11.3.5.2 Wert	36,5
	2.11.3.6 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.4 Blutdruck	2.11.4.1.1 LOINC®-Code	Blutdruck
	2.11.4.1.2 SNOMED CT®-Code	Blutdruck
	2.11.4.5.1.1 LOINC®-Code	systolischer Blutdruck
	2.11.4.5.1.2 SNOMED CT®-Code	systolischer Blutdruck
	2.11.4.5.2.1 Einheit	mmHg
	2.11.4.5.2.2 Systolischer Blutdruckwert	135
	2.11.4.6.1.1 LOINC®-Code	diastolischer Blutdruck
	2.11.4.6.1.2 SNOMED CT®-Code	diastolischer Blutdruck
	2.11.4.6.2.1 Einheit	mmHg
	2.11.4.6.2.2 Diastolischer Blutdruckwert	85
	2.11.4.8 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.6 Atemfrequenz	2.11.6.1.1 LOINC®-Code	Atemfrequenz
	2.11.6.1.2 SNOMED CT®-Code	Atemfrequenz
	2.11.6.5.1 Einheit	1/Minute
	2.11.6.5.2 Wert	16
	2.11.6.6 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022
2.11.7 Herzfrequenz	2.11.7.1.1 LOINC®-Code	Herzfrequenz
	2.11.7.1.2 SNOMED CT®-Code	Herzfrequenz
	2.11.7.5.1 Einheit	1/Minute
	2.11.7.5.2 Wert	80
	2.11.7.6 Zeitpunkt der Messung	1.1.2022

2.13 Pflegerische Maẞnahme

	2.13.1.1.2 SNOMED CT®-Code (davon wird der Displayname den AnwenderInnen bevorzugt angezeigt)			-
	Wiedergabename	Code	Code-System	2.13.1.2 Pflegerische Maẞnahme Freitext
1	verabreichen von Tabletten und Lösungen	10001804	ICNP release 2019	-
2	anbieten emotionaler Unterstützung	10027051	ICNP release 2019	-
3	anbieten sozialer Unterstützung	10027046	ICNP release 2019	-
4	assistieren bei der Benutzung der Toilette	10023531	ICNP release 2019	-
5	assistieren beim Waschen des eigenen Körpers	10051442	ICNP release 2019	-
6	schützen des religiösen Glaubens	10026381	ICNP release 2019	-
7	unterstützen von spirituellen Ritualen	10024591	ICNP release 2019	-
8	überwachen der Nahrungsaufnahme	10036614	ICNP release 2019	-
9	überwachen der Flüssigkeitsaufnahme	10035303	ICNP release 2019	-
10	fördern des Schlafs	10050949	ICNP release 2019	-
11	überwachen des Blutdrucks	10032052	ICNP release 2019	-
12	überwachen des neurologischen Status	10035326	ICNP release 2019	-
13	messen des Blutdrucks	10031996	ICNP release 2019	-
14	Wandering control management (procedure)	408898000	SNOMED CT release 31.07.2021	-
15	beurteilen des Schlafs	10036764	ICNP release 2019	-
16	-	-	-	Hilfe bei der Haushaltsführung: Aufräumen, Putzen, Lüften, Wäsche waschen, Bett beziehen usw.

2.15 Freiheitsentziehende Maẞnahmen

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
2.15.1 Freiheitsentziehende Maẞnahmen notwendig	2.15.1 Freiheitsentziehende Maẞnahmen notwendig	Freiheitsentziehende Maßnahmen sind nicht notwendig.
2.15.2 Informationsquelle	2.15.2 Informationsquelle	Referenz auf Informationsquelle mit Freitext "Es liegen keine Anordnungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen vor".

2.17 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

Element im Informationsmodell

Eintrag

2.17 Freitext Nachricht an die empfangende Einrichtung

Herr Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren von uns versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben. Vorher hatte sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegefachperson zur Unterstützung bei der Körperpflege und beim Ankleiden sowie bei der Medikamenteneinnahme. Dienstag- und Freitagvormittag erhält Herr Dr. Yilmaz Hilfe beim Duschen. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden, bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm beim Einnehmen der Mahlzeit Gesellschaft. Herr Dr. Yilmaz ist gläubiger Muslim. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Bestandteil seines Tagesablaufs ist. Ansonsten putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern. Sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Dr. Yilmaz sehen kann. In den letzten Wochen verschlechterte sich der Allgemeinzustand von Herrn Dr. Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Sein Tag-Nacht-Rhythmus ist ebenfalls gestört. Die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts öfter in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. So stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt und mitgeteilt, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in seine Wohnung zu gehen. Da ist er dann in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert. Zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heimbringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Sorge hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft. Außerdem hat er sich beim Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Frau Schmidt hat selbst Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegefachperson entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für einen Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

2.18 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.18 Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten	0

2.27 Patientenwunsch

Element im Informationsmodell	Eintrag
2.27.1.2 Freitext	Essen und Tagesablauf müssen sich nach den Geboten des Islams richten. Die regelmäßige Struktur des Gebets hat positive Auswirkung auf den Zustand des Patienten und hilft dabei, die übrigen Alltagshandlungen zu bewältigen. Bitte bei Fragen mit Tochter Frau Fatima Schmidt Kontakt aufnehmen.

4. Referenzierte Profilelemente

4.11 Einrichtung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	weiterer Eintrag	weiterer Eintrag
-	4.11.3 Name	Ambulanter Pflegedienst mio42-Süd	Stationäre Langzeitpflege Haus mio42	Allgemeinmedizinische Praxis Max Musterarzt
-	4.11.1 Typ	Ambulanter Pflegedienst	Stationäre Langzeitpflege	Anderer Einrichtungstyp
4.11.4.1 Straẞenanschrift	4.11.4.1.1 Straẞe	Rosenallee	Kastanienallee	Geranienweg
	4.11.4.1.6 Ort	Musterstadt	Musterstadt	Musterstadt
	4.11.4.1.2 Hausnummer	4	12	6
	4.11.4.1.5 Postleitzahl	27961	27555	27111
	4.11.4.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland	Deutschland	Deutschland
4.11.5 Kontaktdaten	4.11.5.1 Kontaktkanal	Telefon	Telefon	Telefon
4.11.5 Kontaktdaten	4.11.5.2 Wert	020/74836574	020/85947032	123/93845677

4.10 Behandelnde Person

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
4.10.2.1.5 Nachname	4.10.1.3 ANR	123146567	-
	4.10.1.5 Identifikator für Pflegefachpersonen	-	685772411
	4.10.2.1.4 Titel	Dr. med.	-
	4.10.2.1.5 Nachname	Musterarzt	Musterpfleger
	4.10.2.1.6 Vorname	Max	Michael
	4.10.5 Qualifikation	FA Allgemeinmedizin	Pflegefachmann/-frau

4.12 Behandelnde Person/Einrichtung

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag	Weiterer Eintrag
4.12.1 Behandelnde Person	4.12.1 Behandelnde Person	Referenz auf behandelnde Person "Max Musterarzt"	Referenz auf behandelnde Person "Michael Musterpfleger"
4.12.2 Einrichtung	4.12.2 Einrichtung	Referenz auf "Allgemeinmedizinische Praxis Max Musterarzt"	Referenz auf "Ambulanter Pflegdienst Mio42-Süd"

4.13 Kontaktperson

Kontext im Informationsmodell	Element im Informationsmodell	Eintrag
4.13.1 Beziehung - Code/Bezeichnung	4.13.1.1.1 Bevorzugte Werteliste	Tochter
4.13.3 Name	4.13.3.5 Nachname	Schmidt
4.13.3 Name	4.13.3.6 Vorname	Fatima
4.13.4.1 Straẞenanschrift	4.13.4.1.1 Straẞe	Platanendamm
4.13.4.1 Straẞenanschrift	4.13.4.1.6 Ort	Deuerstadt
4.13.4.1 Straẞenanschrift	4.13.4.1.2 Hausnummer	1
4.13.4.1 Straẞenanschrift	4.13.4.1.5 Postleitzahl	12345
4.13.4.1 Straẞenanschrift	4.13.4.1.7 Land/Wohnsitzländercode	Deutschland
4.13.5 Kontaktdaten	4.13.5.1 Kontaktkanal	Telefon
4.13.5 Kontaktdaten	4.13.5.2 Wert	020/34633332

4.9 Informationsquelle

KONTEXT IM INFORMATIONSMODELL

ELEMENT IM INFORMATIONSMODELL

EINTRAG

Weiterer Eintrag

4.9 Informationsquelle

4.9.1 Freitext

Arztbrief vom 12. Dezember 2021 von Herrn Dr. med. Max Musterarzt

Es liegen keine Anordnungen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen vor.

4.9.2 ePA-Dokument

4.9.2.1 Name des ePA-Dokumentes

Arztbrief-upload.pdf

-

4.9.2 ePA-Dokument

4.9.2.2 URI des ePA-Dokuments

https://reference_epa.de/0457239457823904857

-

4.1 Arzneimittel

KONTEXT IM INFORMATIONSMODELL	ELEMENT IM INFORMATIONSMODELL	EINTRAG
4.1 Arzneimittel	4.1.1 Typ	Fertigarzneimittel
4.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung	4.1.2.1.1 PZN	00766759
4.1.2 Arzneimittel/Rezeptur: Code/Bezeichnung	4.1.2.2 Freitext Bezeichnung	RAMIPRIL-1A Pharma 5 mg Tabletten
4.1.3 Darreichungsform: Code/Bezeichnung	4.1.3.1.3 KBV Darreichungsform	Tabletten
4.1.5.2 Bestandteil Code/Bezeichnung	4.1.5.2.1.2 SNOMED CT®-Code	386872004 \|Ramipril (substance)\|
4.1.5.3 Menge/Stärke	4.1.5.3.1 Anzahl/Menge	5
	4.1.5.3.2.1 Einheit Code	mg
	4.1.5.3.3 Anzahl/Menge der Bezugsgröẞe	1
	4.1.5.3.4.1 Einheit Code	Tablette

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.

Zielsetzung

Das folgende, ausgedachte Fallbeispiel soll darstellen, wie das Element "freies Assessment" aus dem Abschnitt "Pflegerische Informationsbausteine" verwendet werden kann, um bereits bestehende Assessmentinstrumente abzubilden. Im vorliegenden Beispiel wird der Selbstpflegeindex (SPI) aus dem Assessment-Instrument epaAC angewandt. Dieser besteht aus 10 Elementen, aus denen ein Summenwert errechnet wird. Der Selbstpflegeindex ist ein Teil des pflegerischen Basisassessments epaAC und wird hier lediglich als Beispiel verwendet.

Das vorliegende Fallbeispiel demonstriert, dass das PIO Überleitungsbogen in der Lage ist, bereits bestehende Instrumente zu integrieren. Dies ist kein Beispiel für einen kompletten Überleitungsbogen. Ein solches finden Sie hier: "Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz".

Hinweis:

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick

Frau Schlosser, 72 Jahre, mit den Diagnosen Schlüsselbeinfraktur nach Sturz und Diabetes mellitus, soll aus dem Krankenhaus, wo die Schlüsselbeinfraktur versorgt wurde, in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden. Das Krankenhaus verwendet zum Erheben der Pflegesituation das pflegerische Basisassessmentinstrument epaAC. Im vorliegenden Beispiel ist davon der Selbstpflegeindex (SPI) abgebildet.

Beschreibung

Anamnese

Frau Elfriede Schlosser (72 Jahre) lebte bisher alleine in ihrer Stadtwohnung. Sie war auf dem Weg zum Einkaufen gestürzt und wurde mit einer Schlüsselbeinfraktur linksseitig in die Klinik gebracht. Die Fraktur wurde konservativ mit einem Gilchristverband behandelt. Im Rahmen des Aufnahmelabors zeigten sich auffällige Blutzuckerwerte. In weiteren Untersuchungen wurde ein Diabetes mellitus Typ II diagnostiziert. Frau Schlosser wird medikamentös mit Antidiabetika eingestellt und erhält eine Beratung zur Ernährungsumstellung, da sie adipös ist (BMI = 34). Sie soll in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden.

Pflegerische Situation (Abschlusseinschätzung)

Frau Schlosser muss bei jeglicher Mobilisation personell begleitet werden, da sie - bedingt durch den Gilchristverband, dem Diabetes mellitus und dem Sturz in der Vorgeschichte - stark sturzgefährdet ist. Ihr Gangbild ist durch die linksseitige Einschränkung und die damit einhergehende Gleichgewichtsverschiebung jedoch unsicher. Die Körperpflege des Oberkörpers führt Frau Schlosser am Waschbecken im Sitzen weitgehend selbstständig durch. Der rechte Arm und die Schulter werden von Pflegefachpersonen gewaschen. Die Körperpflege des Unterkörpers wird zu großen Teilen von den Pflegefachpersonen übernommen. Zudem muss sie aufgrund von Sicherheitsbedenken kontinuierlich dabei begleitet werden, da sie sich nicht selbstständig festhalten kann, wenn sie sich mit ihrer rechten Hand wäscht. Beim gesamten An- und Auskleiden benötigt Frau Schlosser volle Unterstützung. Jegliche Toilettengänge der Patientin müssen pflegerisch vor-/ nachbereitet und begleitet werden. Frau Schlosser benötigt aufgrund einer Stressinkontinenz kleine Vorlagen.

Im Rahmen der stationären Behandlung erhielt Frau Schlosser eine umfangreiche Diabetes- und Ernährungsberatung, damit sie zukünftig im häuslichen Setting lernt, selbstständig mit ihrem Diabetes umzugehen. Dabei stellte sich heraus, dass die Patientin vor allem bei komplexeren Themen deutlich mehr Zeit für das Verstehen der Informationen benötigt. Frau Schlosser isst und trinkt gerne und ausreichend. Auch in der Klinik sind die Mahlzeiten für sie immer eine gern gesehene Abwechslung von den Therapien. Die Mahlzeiten müssen für sie vorbereitet, beispielsweise das Brötchen aufgeschnitten werden. Ihr fällt es schwer zu verstehen, dass sie sich zukünftig aufgrund der hohen Blutzuckerwerte einschränken muss.

Inhalte Des Selbstpflegeindex (SPI)

Berechnung SPI: 23 Punkte (Summenscore der 10 nachfolgend aufgeführten epaITEMS):

Fortbewegung: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
Körperpflege Oberkörper: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeiten)
Körperpflege Unterkörper: 2 (gering vorhandene Fähigkeiten)
An- und Auskleiden Oberkörper: 1 (keine Fähigkeit)
An- und Auskleiden Unterkörper: 1 (keine Fähigkeit)
Essen: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
Trinken: 4 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
Urinausscheidung durchführen: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
Stuhlausscheidung durchführen: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
Informationen verarbeiten/ verstehen: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)

Mapping auf das Informationsmodell

Für das Beispiel wird nur der Selbstpflegeindex umgesetzt. Es handelt sich nicht um ein Mapping auf alle Elemente des Überleitungsbogens, auch wenn diese eigentlich verpflichtend wären. Ein komplettes Mapping eines Beispiels auf das Informationsmodell finden Sie hier: Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz.

2.24 Assessment - frei

Kontext im Informationsmodell

Element im Informationsmodell

Eintrag

2.24.2 Assessment Code/Bezeichnung

2.24.2.1.2 Code anderes Code-System

Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E0_I_0048
Displayname:
Selbstpflegeindex SPI

-

2.24.3 Assessment - frei

Innerhalb des Assessments "Selbstpflegeindex" werden die zehn Unterassessments angegeben, aus denen dieser zusammengesetzt ist.

	Assessment - frei
	2.24.2.1.2 Code anderes Code-System	2.24.5.1.2.2 Code Anderes Code-System	2.24.4 Datum
1	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_001 Displayname: Fortbewegung	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0002 Displayname: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
2	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_009 Displayname: Körperpflege Oberkörper	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0104 Displayname: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
3	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_010 Displayname: Körperpflege Unterkörper	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0108 Displayname: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
4	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_011 Displayname: An-/Auskleiden Oberkörper	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0112 Displayname: 1 (keine Fähigkeit)	1.1.2022
5	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_012 Displayname: An-/Auskleiden Unterkörper	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0117 Displayname: 1 (keine Fähigkeit)	1.1.2022
6	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_013 Displayname: Essen	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0028 Displayname: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
7	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_017 Displayname: Trinken	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0047 Displayname: 4 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
8	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_024 Displayname: Urinausscheidung durchführen	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0069 Displayname: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
9	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E2_I_026 Displayname: Stuhlausscheidung durchführen	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0079 Displayname: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022
10	Codesystem, Displayname analog zu Spalte 1. Code: E2_I_082 Displayname: Informationen verarbeiten/verstehen	Codesystem: epaAC 2.3.01 Code: E3_I_0389 Displayname: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)	1.1.2022

-

2.24.4 Datum

1.1.2022

2.24.5 Ergebnis

2.24.5.2.1 Wert

23

Inhalt

Bereich konfigurieren

Zielsetzung

Hinweis

Überblick

Beschreibung

Mapping auf das Informationsmodell

1. Organisatorisches und Soziales

4. Referenzierte Profilelemente

Zielsetzung

Überblick

Beschreibung

Anamnese

Pflegerische Situation (Abschlusseinschätzung)

Inhalte Des Selbstpflegeindex (SPI)

Mapping auf das Informationsmodell

COOKIE-EINSTELLUNGEN

Inhalt

Bereich konfigurieren

Breadcrumbs

Fallbeispiel

Zielsetzung

Hinweis

Überblick

Beschreibung

Mapping auf das Informationsmodell

1. Organisatorisches und Soziales

4. Referenzierte Profilelemente

Zielsetzung

Überblick

Beschreibung

Anamnese

Pflegerische Situation (Abschlusseinschätzung)

Inhalte Des Selbstpflegeindex (SPI)

Mapping auf das Informationsmodell