Perspektivisch können folgende übergreifende Operationalisierungshinweise zum MIO Patientenkurzübersicht nützlich sein:

Eingabeunterstützung

Eine automatisierte Erfassung und Übernahme von Informationen für Datenfelder in der PKÜ sollte an möglichst vielen Stellen mit Hilfe von bereits vorhandenen strukturierten Daten ermöglicht werden. Mögliche Datenquellen:

  • vorhandene Primärdokumentation im Praxis-/Krankenhausinformationssystem
  • eventuell bereits angelegte strukturierte Dokumente wie Notfalldatensatz und elektronischer Medikationsplan
  • bereits angelegte Medizinische Informationsobjekte (MIOs)
  • Arzneimitteldatenbanken
  • Laborinformationssysteme

Visualisierung der Kardinalitäten und Konformitäten

In der PKÜ können prinzipiell sehr viele Informationen strukturiert abgespeichert werden, es sind allerdings nur wenige Informationen zwingend einzugeben. Um NutzerInnen einen niedrigschwelligen Zugang zur Erstellung einer PKÜ zu ermöglichen, empfehlen wir eine deutliche Visualisierung von Pflichtfeldern gegenüber empfohlenen bzw. optionalen Feldern gemäß den in den Anwendungsszenarien definierten Kardinalitäten und Konformitäten. 

Darstellung einer PKÜ

Die Darstellung einer angelegten PKÜ sollte grundsätzlich die obligatorischen bzw. mandatorischen Abschnitte "Aktuelle Probleme", "Allergien und Unverträglichkeiten" und "Medikationsübersicht" enthalten. Darüber hinaus ist empfohlen, nur Abschnitte in der Darstellung zu berücksichtigen, zu denen auch Informationen erfasst wurden. Die (noch) nicht ausgefüllten Abschnitte sollten nur im Editier-Modus zu sehen sein. 

Darüber hinaus sollte es möglich sein, einen menschenlesbaren Export zu generieren (z.B. pdf-Dokument), um die enthaltenen Informationen der behandelten Person einfacher zugänglich zu machen. Nach Möglichkeit und im individuellen Anwendungsfall ist auch eine mehrsprachige Anzeige/Ausgabe der abgespeicherten Informationen unter Nutzung der internationalen Codier- und Klassifikationssysteme sinnvoll. 

Element Code/Bezeichnung

Das Element "Code/Bezeichnung" enthält den eingetragenen Wert eines Abschnittes in Form eines Codes oder eines Freitexteintrags. Es ist möglich, einen Wert allein durch einen Freitext zu berücksichtigen. In diesem Fall bleibt das Feld für den Code leer. Reine Freitexteinträge sollten aber vermieden werden soweit es geht, da die so bezeichneten Informationen nicht optimal interoperabel sind. Es ist daher anzustreben, dass das Feld "Code" mit einem entsprechenden Code befüllt wird. Das Feld "Freitext" soll in diesem Fall den Displaynamen des Codes erhalten. Es gibt im Element "Code/Bezeichnung" zwei Arten von Code-Feldern:

1) Wildcode

In diesem Fall wird keine Vorgabe gemacht. Es kann ein beliebiger Code aus einem beliebigen Code-System verwendet werden. Jedoch wird empfohlen, das Code-System zu verwenden, das auch in den konkreten Ausprägungen des Profils (s. Punkt 2: Code aus Werteliste) verwendet wird. Bei der Eingabe eines Wildcodes sind zwei Fälle zu unterscheiden:

a) Der Code und das Code-System ist dem Softwaresystem nicht bekannt. Ein Code kann in diesem Fall trotzdem hinterlegt werden, jedoch sind vom Benutzer die Informationen über den Displaynamen und das Code-System zu liefern.

b) Der Code und das Code-System ist dem Softwaresystem bekannt. Möglicherweise hat das Softwaresystem selbst eine Liste zur Verfügung gestellt, aus der ausgewählt wurde, oder es besteht in dem System eine Möglichkeit, proprietäre Code-Systeme zu erstellen, oder das Softwaresystem startet eine Suchanfrage auf externen Datenbanken und kann den Code eindeutig identifizieren. In diesem Fall sollte es kein Problem sein, die Informationen "Freitext" mit dem Displaynamen zu befüllen und das Code-System automatisiert zu hinterlegen.

2) Code aus Werteliste

In diesem Fall wird eine Werteliste (ValueSet) zur Verfügung gestellt, aus dem ein Code ausgewählt werden kann. Zu diesem Code liegen dann alle weiteren Informationen vor, z.B. entspricht das Konzept (wenn kein Konzept vorhanden, der Wiedergabename - s. weiter unten) dem Text, der in das Feld "Freitext" eingetragen werden soll. Jedoch hat das ValueSet nicht den Anspruch, den Bedarf an Codes abzudecken. Hier sind ebenfalls zwei Fälle zu unterscheiden:

a) Es wird ein Code aus der Liste gewählt

b) Sollte das ValueSet den Code nicht enthalten, so wird nach Fall 1a) oder 1b) verfahren.

Kennzeichnung von Wildcodes: 

Wir empfehlen, die Verwendung von Wildcodes (= Fälle 1a, 1b und 2b) zu kennzeichnen, so dass die lesende Person sich über die Methodik der Codierung informieren kann, da die Methoden der Fälle 1a, 1b, 2b mehr mögliche Fehlerquellen enthalten als die des Falls 2a.

ValueSets und Konzepte

Bei englischsprachigen Terminologiesystemen, zu denen es noch keine vollständige deutsche Übersetzung gibt (z.B. SNOMED CT®), dienen die Konzepte im Informationsmodell dazu, deutsche Übersetzungen zu liefern. Grundsätzlich empfehlen wir, für die Anzeige der Wertelisten diese deutschen Bezeichnungen zu verwenden. Bei deutschsprachigen Terminologiesystemen (z.B. ICD oder OPS) ist der Wiedergabename anzuzeigen.