Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz

Zielsetzung:

Das folgende Fallbeispiel soll einen kompletten Überleitungsbogen abbilden. Alle Pflichtangaben sind vorhanden. Die technische Umsetzung der Inhalte aus dem Beispiel (s. LINK FHIR Umsetzung) wurde validiert und ist technisch einwandfrei.

Überblick:

Herr Dr. Yilmaz, 83 Jahre, mit den Diagnosen Alzheimer Demenz und Bluthockdruck, Pflegegrad 3, soll von zu hause, wo er aktuell von einem ambulanten Pflegedienst und seiner Tochter versorgt wird, in ein Pflegeheim kommen.

Beschreibung:

Hr. Dr. Yilmaz wird seit drei Jahren vom ambulanten Pflegedienst "Care for Live" versorgt. Er hat eine Alzheimer-Demenz und Bluthochdruck. Es liegen leichte altersbedingte körperliche Einschränkungen vor. Vor einem Jahr ist Frau Yilmaz überraschend verstorben, vorher hat sie einen Großteil der Pflege übernommen, weswegen die Pflege durch den Pflegedienst aufgestockt werden musste. Morgens und abends kommt eine Pflegekraft zur Unterstützung bei der Körperpflege und dem Ankleiden sowie Medikamenteneinnahme, Dienstag- und Donnerstagvormittag duscht Hr. Yilmaz mit Unterstützung. Mittags kommt eine Betreuungskraft nach § 45a SGB XI für zwei Stunden und bereitet das von der Tochter vorbereitete Mittagsessen zu und leistet ihm dabei Gesellschaft. Herr Yilmaz ist gläubiger Muslim, aus diesem Grund ist es wichtig, dass sich das Essen nach den Geboten des Islams richtet. Das regelmäßige Gebet hilft bei der Strukturierung seines Tages und hat eine positive Auswirkung auf seinen Zustand, sodass dies ein wichtiger Teil seines Tagesablaufs ist. Außerdem putzt die Betreuungskraft einmal in der Woche die Wohnung. Nachmittags kommt für gewöhnlich seine Tochter Fatima Schmidt nach ihrer Arbeit vorbei, um sich um ihren Vater zu kümmern, sollte sie es nicht schaffen, gibt es eine Nachbarin, die nach Herrn Yilmaz sehen kann. In den letzten Woche verschlechtert sich der Allgemeinzustand von Herr Yilmaz jedoch merklich. Er ist sehr unruhig, fragt viel nach seiner Frau und sucht diese auch. Auch ist sein Tag-Nacht-Rhythmus gestört, die Nachbarin berichtet, dass sie ihn nachts in der Wohnung umherwandern hört und alle Lichter an sind. Auch stand er schon mehrmals nachts vor ihrer Wohnung und hat nach seiner Frau gefragt, sowie berichtet, dass er vorhat, sie suchen zu gehen. An einem Abend konnte sie ihn nicht davon überzeugen, zurück in die Wohnung zu gehen, da ist er in Schlafanzug und Pantoffeln nach draußen gegangen. Die Nachbarin hat umgehend die Tochter informiert, zusammen konnten sie ihn wenige Straßen weiter finden und heim bringen. Seit diesem Abend schläft die Tochter aus Angst bei ihrem Vater. Wenn sie morgens zur Arbeit geht, schließt sie die Wohnung ab, da sie sonst Angst hat, dass ihr Vater wieder und diesmal vielleicht unbemerkt, nach draußen geht. Dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung, da ihr Vater, wenn er bemerkt, dass die Tür verschlossen ist, laut wird und nach Hilfe ruft, er hat sich auch beim dem Versuch, die Tür zu öffnen, schon verletzt. Auch hat Frau Schmidt Kinder, deren Versorgung durch die zeitaufwendige Betreuung des Vaters erschwert wird. Gemeinsam mit der verantwortlichen Pflegekraft entscheidet sich Frau Schmidt aufgrund der Situation für eine Umzug ihres Vaters in ein Pflegeheim.

Mapping auf das Informationsmodell:

Organisatorisches und Soziales

Pflegerische Informationsbausteine:

(Für eine optimale Darstellung wurden die einzelnen Abschnitte teilweise aufgetrennt; die Art und Weise, wie ein Abschnitt dargestellt wird, ist auf den Inhalt angepasst, damit die Übersichtlichkeit gewahrt wird.

2.1 Probleme, Phase I

2.1.1 Vorliegen von Problemen, Phase I

2.1.2 Medizinisches Problem/Diagnose (externe Quelle), Phase I

2.1.3 Pflegeproblem/Pflegediagnose, Phase I

2.6 Funktionsbeurteilungen, Phase I

2.13 Pflegerische Maẞnahme, Phase I