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Fallbeispiele bilden fiktive, jedoch medizinisch realistische Situationen ab, welche beispielhaft in MIOs umgesetzt werden. Sie dienen zur Veranschaulichung des MIOs sowohl aus fachlicher Perspektive als auch bezogen auf die Umsetzung in FHIR®.


Es wurden Auf dieser Seite haben wir zu folgenden Einträgen Beispiele Fallbeispiele erstellt:

Patient Egon Glücklich:

  • Kindervorsorgeuntersuchung U9 Dokumentiert-Beispiel 1

...

  • Kindervorsorgeuntersuchung U2 Dokumentiert-Beispiel 2
  • Kindervorsorgeuntersuchung U2 Dokumentiert-Beispiel 3
  • Teilnahmekarte -Beispiel 4
  • Elternnotiz - Beispiel 5

Diese Beispiele sind praxisorientiert und können bei der Erstellung des MIO U-Heft unterstützen.


Info

Wir stellen auf GitHub ein Validierungspaket mit allen relevanten Dateien, die zur Implementierung des MIO Impfpass benötigt werden (inklusive des passenden HL7-Validators), zur Verfügung. Die Validierungspakete für unsere festgelegten MIOs stellen wir auf unserer Seite Validierungspakete für EntwicklerInnen bereit.

...

 


Kbv_faq_liste


Kbv_faq_eintrag
FrageKindervorsorgeuntersuchung U9 Dokumentiert - Beispiel 1


Info

Egon Glücklich ist ein fünfjähriger Junge, der sich in Begleitung seiner Mutter in der Kinderarztpraxis vorstellt. In den vorangegangen Kindervorsorgeuntersuchungen konnten keine relevanten Auffälligkeiten festgestellt werden und Egon hat bisher alle Impfungen der medizinischen Empfehlungen erhalten. Seit gewisser Zeit hat Egon das Videospielen für sich entdeckt und neigt zu unausgewogener Ernährung mit Vorliebe für Süßigkeiten. Beide Probleme, die zu späteren Gesundheitsproblemen führen können, werden durch die Kinderärztin im Rahmen der Anamnese erkannt und mittels entsprechender Beratungen zu Medienkonsum sowie Bewegung und Adipositasprävention begegnet. Die Erfassung der Körpermaße zeigt aktuell nur eine geringe Abweichung über das Normale hinaus. Somit bietet sich die Chance, dass die kindliche Adipositas durch frühzeitige Verhaltensmodifikation abgewendet werden kann. In der körperlichen Untersuchung zeigen sich Auffälligkeiten von Zähnen und Schleimhäuten mit möglichem Zusammenhang zur zuckerhaltigen Ernährung. Die Kinderärztin empfiehlt eine Vorstellung beim Zahnarzt und berät zur Ernährung. Um den Impfstatus aktuell zu halten, wird ein zusätzlicher Termin für eine Auffrischimpfung vereinbart.

Patienten-, Arzt- und Praxisdaten


Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.


Behandelnder Arzt

Dr. med. Früherkenner

LANR123456789
Patient

Egon Glücklich

fünfjähriger Junge


Eintrag
Untersuchung
Mundhöhle, Kiefer, Nase

Konzept & Wiedergabename

Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut

Code:

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

300255008

Oral cavity problem (finding)

SNOMED Clinical Terms

Beratung

Konzept & Wiedergabename

Bewegung und Adipositasprävention

Code:

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

284352003+304507003

Obesity diet education (procedure) + Exercise education (procedure)

SNOMED Clinical Terms

Konzept & Wiedergabename

Ernährung

Code:

Bezeichnung im Codesystem:

Codesystem:

11816003

Diet education (procedure)

SNOMED Clinical Terms

Konzept & Wiedergabename

Medien (z. B. Medienkonsum, TV, Spielekonsolen, Dauerbeschallung)

Code:

Bezeichnung im Codesystem:

Codesystem:

709135003

Video screen time education (procedure)

SNOMED Clinical Terms

Bemerkung bzgl. Beratung

Testnotiz

Ergebnis
Altersgemäße Entwicklung

Konzept & Wiedergabename

Orientierende Beurteilung der Entwicklung altersgemäß:

Code:

Bezeichnung im Codesystem:

Codesystem:

23397005

Normal growth and development for age (finding)

SNOMED Clinical Terms

Körpermaße U7a-U9

Körpergewicht(allgemein)

23kg

Körperlänge/Körpergröße

110cm

Gesamtergebnis 

Keine Auffälligkeiten

Es liegen keine Auffäligkeiten vor

Auffälligkeiten zur Beobachtung

Auffälligkeiten zur Beobachtung

Weitere Maßnahmen vereinbart

Weitere Maßnahmen vereinbart

Verweis zum Zahnart

Ja

Impfstatus

Vollständigkeit Impfstatus

Unvollständiger oder nicht dokumentierter Impfstatus

Fehlende Impfungen

Auffrischung Tetanus Diphtherie Pertussis

Bemerkungen

Auffrischung für nächste Woche vereinbart

Terminvereinbarungen

Nächster Impftermin

14.07.2020


Info

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub. 

...



Kbv_faq_eintrag
FrageKindervorsorgeuntersuchung U2 Dokumentiert - Beispiel 2


Info

Emilia Glücklich ist ein 9 Tage altes Mädchen. Bis auf einen erstmals festgestellten Gestationsdiabetes bei der Mutter verlief die Schwangerschaft unauffällig. Die Blutzuckerwerte haben sich nach einer Ernährungsumstellung schon während der Schwangerschaft normalisiert. Die Geburt Emilias erfolgte termingerecht und ihr Geburtsgewicht war im oberen Normbereich.

In der U2 fällt ein Skleren- und Hautikterus auf. Ansonsten ist die körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund. Die Anamnese ergibt, dass der Ikterus seit etwa einer Woche bestehe und dass Emilia sehr schläfrig und wenig aktiv sei. Sie trinke wenig und mache einen schwachen Eindruck. Die Mutter berichtet außerdem über einen hellen und breiigen Stuhl ihrer Tochter. Nach Abgleich mit der Stuhlfarbenkarte ergibt sich, dass die Stuhlfarbe grenzwertig hell ist, aber noch nicht im pathologischen Bereich.

Aus der Familienanamnese geht hervor, dass es einen Onkel Emilias mütterlicherseits gebe, der eine laut seinem Hausarzt ungefährliche leichte Form einer Gelbsucht habe. Emilias Großvater väterlicherseits sei im Alter von 70 Jahren an einer Lebererkrankung gestorben.

Außer dem erhöhten Bilirubinwert und dem Ikterus sind keine weiteren Auffälligkeiten festzustellen.

Die behandelnde Person stellt bei der transkutanen Bilirubinmessung einen Gesamtbilirubinwert von 18,8 mg/dl bei Emilia fest. Daraufhin fordert sie eine Laboruntersuchung an, die einen Gesamtbilirubinwert von 19,0 mg/dl und ein direktes Bilirubin im Normbereich ergibt. 

Da Emilia einen symptomatischen Ikterus hat, entscheidet sich die behandelnde Person dazu, eine Phototherapie anzuordnen.

Patienten-, Arzt- und Praxisdaten


Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.


Behandelnder Arzt

Dr. med. Klaus Kindlieb

LANR456757637
Patientin

Emelia Glücklich

neun Tage alt


Eintrag
Untersuchung
Haut

Konzept & Wiedergabename

Ikterus

Code:

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

18165001

Jaundice (finding)

SNOMED Clinical Terms

Beratung

Konzept & Wiedergabename

Stillen/Ernährung

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

438650006

Dietary education for breast feeding (procedure)

SNOMED Clinical Terms

Bemerkung 

Beratung zum Stillen bei Kind mit Ikterus

Datum

03-09-2021

Erweitertes Neugeborenen-Screening 
Typ der Blutabnahme
Konzept & Wiedergabename Erstblutabnahme

Code

Bezeichnung im Codesystem


Codesystem

425758004:246513007=261422002

Diagnostic blood test (procedure) : Revision status (attribute) = First stage of multistage procedure (qualifier value)">

SNOMED Clinical Terms

Datum02-03-2021
Ergebnis
Relevante Anamnestische ErgebnisseAbgleich der als hell angegebenen Stuhlfarbe mit Stuhlfarbentafel ergibt grenzwertig physiologische Stuhlfarbe
Datum: 09-03-2021
Körpermaße U2-U6

Körpergewicht(allgemein)

3800g

Körperlänge/Körpergröße

53.1cm

Kopfumfang35cm
Gesamtergebnis 

Keine Auffälligkeiten

keine Auffäligkeiten

Weitere Maßnahmen vereinbart

Bestimmmung direktes / indirektes Bilirubin im Blut, Blutbild, Kontrolluntersuchung, ggf. Phototherapie

Auffälligkeiten zur Beobachtung

Ikterus: transkutane Bilirubinmessung: 18,8 mg/dl

Prüfung, Aufklärung und ggf. Veranlassung der Durchführung von

Vitamin-k-Prophylaxe

Verabreicht

Datum

09.03.2021

Anamnese-Aktuelle Anamnese des Kindes

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

399122003

Swallowing problem (finding)

SNOMED Clinical Terms

Neugeborenenhörscreening
Konzept & Wiedergabename Erstuntersuchung mittels AABR, in der Regel in den ersten 3 Lebenstagen

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

252616000:246513007=26142200

Auditory brainstem electric response audiometry (procedure) : Revision status (attribute) = First stage of multistage procedure (qualifier value)

SNOMED Clinical Terms
Konzept & WiedergabenameHörbefund unauffällig beidseits

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

275727004

Hearing test normal (finding)

SNOMED Clinical Terms
Datum02-03-2021
Screening auf Mukoviszidose 
Blutabnahme bei NeugeborenenscreeningMukoviszidosescreening erfolgt im Rahmen des Neugeborenenscreenings
Pulsoxymetrie-Screening - Untersuchung
Konzept & Wiedergabename Erstmessung

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

250554003:363703001=399455000

Measurement of oxygen saturation at periphery (procedure) : Has intent (attribute) = Primary procedure (qualifier value)

SNOMED Clinical Terms

Messwert Pulsoxymetrie99%
Konzept & Wiedergabename unauffällig

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

448225001

Oxygen saturation within reference range (finding)

SNOMED Clinical Terms

Datum02-03-2021
Pulsoxymetrie-Screening  Kinderkardiolog. Abklärung
Konzept & Wiedergabename Abklärung veranlasst

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

417311009

Referral to pediatric cardiology service (procedure)

SNOMED Clinical Terms
Datum Veranlassung Abklärung03-02-2021


Info

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub. 



Kbv_faq_eintrag
FrageKindervorsorgeuntersuchung U3 Dokumentiert - Beispiel 3


Info

Die körperliche Untersuchung bei der U3 ist unauffällig, insbesondere ist kein Ikterus mehr sichtbar. Die Mutter berichtet, dass die Phototherapie sehr schnell Wirkung gezeigt habe. Emilia sei jetzt auch nicht mehr so schläfrig und schreie im Gegenteil viel, was die Mutter aber nicht besorge, da es bei dem Bruder genauso gewesen sei. Nach einer kurzen Schilderung der Situation durch die Mutter bestätigt die behandelnde Person, dass Emilias Verhalten normal ist.

Patienten-, Arzt- und Praxisdaten


Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.


Behandelnder Arzt

Dr. med. Klaus Kindlieb

LANR456757637
Patientin

Emelia Glücklich

sechste Lebenswoche


Eintrag
Ergebnis
Relevante Anamnestische ErgebnissePhototherapie erfolgreich, kein Ikterus mehr
Gesamtergebnis 

Keine Auffälligkeiten

keine Auffälligkeiten

Prüfung und Aufklärung

Vitamin-k-Prophylaxe

Verabreicht

Datum

29.03.2021

Körpermaße

Körperlänge

54,1 cm

Körpergewicht4200 g
Kopfumfang37 cm
Screening auf Hüftgelenksdysplaxie und -luxation
Konzept & Wiedergabename Hüftsonographischer Vorbefund: nein

Code


Bezeichnung im Codesystem


Codesystem

129125009:{363589002=241503003,408730004=398166005,408731000=410584005}

Procedure with explicit context (situation) : { Associated procedure (attribute) = Ultrasound scan of neonatal hip (procedure) , Procedure context (situation) =  Performed (qualifier value) , Temporal context (situation) = Current - time specified (qualifier value) }

SNOMED Clinical Terms

Datum29.03.2021
Rechte Hüfte
Konzept & Wiedergabename

rechte Hüfte

Code:

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

1ab

Graf Ia/Ib

KBV_CS_MIO_CMR_Graf_Hip_Ultrasound_Classification

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

362906008

Entire right hip joint (body structure)

SNOMED Clinical Terms

Beta-Winkel53 Grad
Apha-Winkel65 Grad
Linke Hüfte
Konzept & Wiedergabenamelinke Hüfte

Code:

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

1ab

Graf Ia/Ib 

KBV_CS_MIO_CMR_Graf_Hip_Ultrasound_Classification

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

362905007

Entire left hip joint (body structure)

SNOMED Clinical Terms

Beta-Winkel53 Grad
Alpha-Winkel65 Grad
Terminvereinbarung
Nächster Impftermin16-04-2021
Nächste U-Untersuchung01-05-2021


Info

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub. 



Kbv_faq_eintrag
FrageTeilnahmekarte - Beispiel 4


Info

Die körperliche Untersuchung bei der U4 ist unauffällig.

Patienten-, Arzt- und Praxisdaten


Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.


Behandelnder Arzt

Dr. med. Klaus Kindlieb

LANR456757637
Patientin

Emelia Glücklich

sechs Monate

GKV456456456


Eintrag
Untersuchung
Konzept & Wiedergabename U4

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

170263002

Child 6 month examination (procedure)

SNOMED Clinical Terms

Datum15.12.2016


Info

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub. 



Kbv_faq_eintrag
FrageElternnotiz - Beispiel 5


Info

Die Eltern haben bei Emilia festgestellt, dass sie sehr schläfrig ist.

Patienten-, Arzt- und Praxisdaten


Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.


Behandelnder Arzt

Dr. med. Klaus Kindlieb

LANR456757637
Patientin

Emelia Glücklich

dreijähriges Mädchen

GKV456456456


Eintrag
Untersuchung
Konzept & Wiedergabename U7a

Code

Bezeichnung im Codesystem

Codesystem

170281004

Child 3 year examination(procedure)

SNOMED Clinical Terms

Datum15-09-2019
Elternnotizen 
NotizDas Kind ist sehr schläfrig
Datum15-12-2016


Info

Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.