Kindervorsorgeuntersuchung U9 Dokumentiert - Beispiel 1
Info
Egon Glücklich ist ein fünfjähriger Junge, der sich in Begleitung seiner Mutter in der Kinderarztpraxis vorstellt. In den vorangegangen Kindervorsorgeuntersuchungen konnten keine relevanten Auffälligkeiten festgestellt werden und Egon hat bisher alle Impfungen der medizinischen Empfehlungen erhalten. Seit gewisser Zeit hat Egon das Videospielen für sich entdeckt und neigt zu unausgewogener Ernährung mit Vorliebe für Süßigkeiten. Beide Probleme, die zu späteren Gesundheitsproblemen führen können, werden durch die Kinderärztin im Rahmen der Anamnese erkannt und mittels entsprechender Beratungen zu Medienkonsum sowie Bewegung und Adipositasprävention begegnet. Die Erfassung der Körpermaße zeigt aktuell nur eine geringe Abweichung über das Normale hinaus. Somit bietet sich die Chance, dass die kindliche Adipositas durch frühzeitige Verhaltensmodifikation abgewendet werden kann. In der körperlichen Untersuchung zeigen sich Auffälligkeiten von Zähnen und Schleimhäuten mit möglichem Zusammenhang zur zuckerhaltigen Ernährung. Die Kinderärztin empfiehlt eine Vorstellung beim Zahnarzt und berät zur Ernährung. Um den Impfstatus aktuell zu halten, wird ein zusätzlicher Termin für eine Auffrischimpfung vereinbart.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Medien (z. B. Medienkonsum, TV, Spielekonsolen, Dauerbeschallung)
Code:
Bezeichnung im Codesystem:
Codesystem:
709135003
Video screen time education (procedure)
SNOMED Clinical Terms
Bemerkung bzgl. Beratung
Testnotiz
Ergebnis
Altersgemäße Entwicklung
Konzept & Wiedergabename
Orientierende Beurteilung der Entwicklung altersgemäß:
Code:
Bezeichnung im Codesystem:
Codesystem:
23397005
Normal growth and development for age (finding)
SNOMED Clinical Terms
Körpermaße U7a-U9
Körpergewicht(allgemein)
23kg
Körperlänge/Körpergröße
110cm
Gesamtergebnis
Keine Auffälligkeiten
Es liegen keine Auffäligkeiten vor
Auffälligkeiten zur Beobachtung
Auffälligkeiten zur Beobachtung
Weitere Maßnahmen vereinbart
Weitere Maßnahmen vereinbart
Verweis zum Zahnart
Ja
Impfstatus
Vollständigkeit Impfstatus
Unvollständiger oder nicht dokumentierter Impfstatus
Fehlende Impfungen
Auffrischung Tetanus Diphtherie Pertussis
Bemerkungen
Auffrischung für nächste Woche vereinbart
Terminvereinbarungen
Nächster Impftermin
14.07.2020
Info
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
Kbv_faq_eintrag
Frage
Kindervorsorgeuntersuchung U2 Dokumentiert - Beispiel 2
Info
Emilia Glücklich ist ein 9 Tage altes Mädchen. Bis auf einen erstmals festgestellten Gestationsdiabetes bei der Mutter verlief die Schwangerschaft unauffällig. Die Blutzuckerwerte haben sich nach einer Ernährungsumstellung schon während der Schwangerschaft normalisiert. Die Geburt Emilias erfolgte termingerecht und ihr Geburtsgewicht war im oberen Normbereich.
In der U2 fällt ein Skleren- und Hautikterus auf. Ansonsten ist die körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund. Die Anamnese ergibt, dass der Ikterus seit etwa einer Woche bestehe und dass Emilia sehr schläfrig und wenig aktiv sei. Sie trinke wenig und mache einen schwachen Eindruck. Die Mutter berichtet außerdem über einen hellen und breiigen Stuhl ihrer Tochter. Nach Abgleich mit der Stuhlfarbenkarte ergibt sich, dass die Stuhlfarbe grenzwertig hell ist, aber noch nicht im pathologischen Bereich.
Aus der Familienanamnese geht hervor, dass es einen Onkel Emilias mütterlicherseits gebe, der eine laut seinem Hausarzt ungefährliche leichte Form einer Gelbsucht habe. Emilias Großvater väterlicherseits sei im Alter von 70 Jahren an einer Lebererkrankung gestorben.
Außer dem erhöhten Bilirubinwert und dem Ikterus sind keine weiteren Auffälligkeiten festzustellen.
Die behandelnde Person stellt bei der transkutanen Bilirubinmessung einen Gesamtbilirubinwert von 18,8 mg/dl bei Emilia fest. Daraufhin fordert sie eine Laboruntersuchung an, die einen Gesamtbilirubinwert von 19,0 mg/dl und ein direktes Bilirubin im Normbereich ergibt.
Da Emilia einen symptomatischen Ikterus hat, entscheidet sich die behandelnde Person dazu, eine Phototherapie anzuordnen.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Behandelnder Arzt
Dr. med. Klaus Kindlieb
LANR
456757637
Patientin
Emelia Glücklich
neun Tage alt
Eintrag
Untersuchung
Haut
Konzept & Wiedergabename
Ikterus
Code:
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
18165001
Jaundice (finding)
SNOMED Clinical Terms
Beratung
Konzept & Wiedergabename
Stillen/Ernährung
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
438650006
Dietary education for breast feeding (procedure)
SNOMED Clinical Terms
Bemerkung
Beratung zum Stillen bei Kind mit Ikterus
Datum
03-09-2021
Erweitertes Neugeborenen-Screening
Typ der Blutabnahme
Konzept & Wiedergabename
Erstblutabnahme
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
425758004:246513007=261422002
Diagnostic blood test (procedure) : Revision status (attribute) = First stage of multistage procedure (qualifier value)">
SNOMED Clinical Terms
Datum
02-03-2021
Ergebnis
Relevante Anamnestische Ergebnisse
Abgleich der als hell angegebenen Stuhlfarbe mit Stuhlfarbentafel ergibt grenzwertig physiologische Stuhlfarbe
Referral to pediatric cardiology service (procedure)
SNOMED Clinical Terms
Datum Veranlassung Abklärung
03-02-2021
Info
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
Kbv_faq_eintrag
Frage
Kindervorsorgeuntersuchung U3 Dokumentiert - Beispiel 3
Info
Die körperliche Untersuchung bei der U3 ist unauffällig, insbesondere ist kein Ikterus mehr sichtbar. Die Mutter berichtet, dass die Phototherapie sehr schnell Wirkung gezeigt habe. Emilia sei jetzt auch nicht mehr so schläfrig und schreie im Gegenteil viel, was die Mutter aber nicht besorge, da es bei dem Bruder genauso gewesen sei. Nach einer kurzen Schilderung der Situation durch die Mutter bestätigt die behandelnde Person, dass Emilias Verhalten normal ist.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
