Fallbeispiele bilden fiktive, jedoch medizinisch realistische Situationen ab, welche beispielhaft in MIOs umgesetzt werden. Sie dienen zur Veranschaulichung des MIOs sowohl aus fachlicher Perspektive als auch bezogen auf die Umsetzung in FHIR®.
Es wurden zu folgenden Einträgen Fallbeispiele erstellt:
- Kindervorsorgeuntersuchung U9 Dokumentiert-Beispiel 1
- Kindervorsorgeuntersuchung U2 Dokumentiert-Beispiel 2
- Kindervorsorgeuntersuchung U2 Dokumentiert-Beispiel 3
- Teilnahmekarte -Beispiel 4
- Elternnotiz - Beispiel 5
Wir stellen auf GitHub ein Validierungspaket mit allen relevanten Dateien, die zur Implementierung des MIO Impfpass benötigt werden, zur Verfügung.
Egon Glücklich ist ein fünfjähriger Junge, der sich in Begleitung seiner Mutter in der Kinderarztpraxis vorstellt. In den vorangegangen Kindervorsorgeuntersuchungen konnten keine relevanten Auffälligkeiten festgestellt werden und Egon hat bisher alle Impfungen der medizinischen Empfehlungen erhalten. Seit gewisser Zeit hat Egon das Videospielen für sich entdeckt und neigt zu unausgewogener Ernährung mit Vorliebe für Süßigkeiten. Beide Probleme, die zu späteren Gesundheitsproblemen führen können, werden durch die Kinderärztin im Rahmen der Anamnese erkannt und mittels entsprechender Beratungen zu Medienkonsum sowie Bewegung und Adipositasprävention begegnet. Die Erfassung der Körpermaße zeigt aktuell nur eine geringe Abweichung über das Normale hinaus. Somit bietet sich die Chance, dass die kindliche Adipositas durch frühzeitige Verhaltensmodifikation abgewendet werden kann. In der körperlichen Untersuchung zeigen sich Auffälligkeiten von Zähnen und Schleimhäuten mit möglichem Zusammenhang zur zuckerhaltigen Ernährung. Die Kinderärztin empfiehlt eine Vorstellung beim Zahnarzt und berät zur Ernährung. Um den Impfstatus aktuell zu halten, wird ein zusätzlicher Termin für eine Auffrischimpfung vereinbart.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Behandelnder Arzt | Dr. med. Früherkenner |
| LANR | 123456789 |
| Patient | Egon Glücklich fünfjähriger Junge |
| Eintrag | |
|---|---|
| Untersuchung | |
| Mundhöhle, Kiefer, Nase | |
Konzept & Wiedergabename | Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut |
Code: Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 300255008 Oral cavity problem (finding) SNOMED Clinical Terms |
| Beratung | |
Konzept & Wiedergabename | Bewegung und Adipositasprävention |
Code: Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 284352003+304507003 Obesity diet education (procedure) + Exercise education (procedure) SNOMED Clinical Terms |
Konzept & Wiedergabename | Ernährung |
Code: Bezeichnung im Codesystem: Codesystem: | 11816003 Diet education (procedure) SNOMED Clinical Terms |
Konzept & Wiedergabename | Medien (z. B. Medienkonsum, TV, Spielekonsolen, Dauerbeschallung) |
Code: Bezeichnung im Codesystem: Codesystem: | 709135003 Video screen time education (procedure) SNOMED Clinical Terms |
Bemerkung bzgl. Beratung | Testnotiz |
| Ergebnis | |
| Altersgemäße Entwicklung | |
Konzept & Wiedergabename | Orientierende Beurteilung der Entwicklung altersgemäß: |
Code: Bezeichnung im Codesystem: Codesystem: | 23397005 Normal growth and development for age (finding) SNOMED Clinical Terms |
| Körpermaße U7a-U9 | |
Körpergewicht(allgemein) | 23kg |
Körperlänge/Körpergröße | 110cm |
| Gesamtergebnis | |
Keine Auffälligkeiten | Es liegen keine Auffäligkeiten vor |
Auffälligkeiten zur Beobachtung | Auffälligkeiten zur Beobachtung |
Weitere Maßnahmen vereinbart | Weitere Maßnahmen vereinbart |
Verweis zum Zahnart | Ja |
| Impfstatus | |
Vollständigkeit Impfstatus | Unvollständiger oder nicht dokumentierter Impfstatus |
Fehlende Impfungen | Auffrischung Tetanus Diphtherie Pertussis |
Bemerkungen | Auffrischung für nächste Woche vereinbart |
| Terminvereinbarungen | |
Nächster Impftermin | 14.07.2020 |
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
Emilia Glücklich ist ein 9 Tage altes Mädchen. Bis auf einen erstmals festgestellten Gestationsdiabetes bei der Mutter verlief die Schwangerschaft unauffällig. Die Blutzuckerwerte haben sich nach einer Ernährungsumstellung schon während der Schwangerschaft normalisiert. Die Geburt Emilias erfolgte termingerecht und ihr Geburtsgewicht war im oberen Normbereich.
In der U2 fällt ein Skleren- und Hautikterus auf. Ansonsten ist die körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund. Die Anamnese ergibt, dass der Ikterus seit etwa einer Woche bestehe und dass Emilia sehr schläfrig und wenig aktiv sei. Sie trinke wenig und mache einen schwachen Eindruck. Die Mutter berichtet außerdem über einen hellen und breiigen Stuhl ihrer Tochter. Nach Abgleich mit der Stuhlfarbenkarte ergibt sich, dass die Stuhlfarbe grenzwertig hell ist, aber noch nicht im pathologischen Bereich.
Aus der Familienanamnese geht hervor, dass es einen Onkel Emilias mütterlicherseits gebe, der eine laut seinem Hausarzt ungefährliche leichte Form einer Gelbsucht habe. Emilias Großvater väterlicherseits sei im Alter von 70 Jahren an einer Lebererkrankung gestorben.
Außer dem erhöhten Bilirubinwert und dem Ikterus sind keine weiteren Auffälligkeiten festzustellen.
Die behandelnde Person stellt bei der transkutanen Bilirubinmessung einen Gesamtbilirubinwert von 18,8 mg/dl bei Emilia fest. Daraufhin fordert sie eine Laboruntersuchung an, die einen Gesamtbilirubinwert von 19,0 mg/dl und ein direktes Bilirubin im Normbereich ergibt.
Da Emilia einen symptomatischen Ikterus hat, entscheidet sich die behandelnde Person dazu, eine Phototherapie anzuordnen.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Behandelnder Arzt | Dr. med. Klaus Kindlieb |
| LANR | 456757637 |
| Patientin | Emelia Glücklich neun Tage alt |
| Eintrag | |
|---|---|
| Untersuchung | |
| Haut | |
Konzept & Wiedergabename | Ikterus |
Code: Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 18165001 Jaundice (finding) SNOMED Clinical Terms |
| Beratung | |
Konzept & Wiedergabename | Stillen/Ernährung |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 438650006 Dietary education for breast feeding (procedure) SNOMED Clinical Terms |
Bemerkung | Beratung zum Stillen bei Kind mit Ikterus |
| Datum | 03-09-2021 |
| Erweitertes Neugeborenen-Screening | |
| Typ der Blutabnahme | |
| Konzept & Wiedergabename | Erstblutabnahme |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 425758004:246513007=261422002 Diagnostic blood test (procedure) : Revision status (attribute) = First stage of multistage procedure (qualifier value)"> SNOMED Clinical Terms |
| Datum | 02-03-2021 |
| Ergebnis | |
| Relevante Anamnestische Ergebnisse | Abgleich der als hell angegebenen Stuhlfarbe mit Stuhlfarbentafel ergibt grenzwertig physiologische Stuhlfarbe |
| Datum: | 09-03-2021 |
| Körpermaße U2-U6 | |
Körpergewicht(allgemein) | 3800g |
Körperlänge/Körpergröße | 53.1cm |
| Kopfumfang | 35cm |
| Gesamtergebnis | |
Keine Auffälligkeiten | keine Auffäligkeiten |
Weitere Maßnahmen vereinbart | Bestimmmung direktes / indirektes Bilirubin im Blut, Blutbild, Kontrolluntersuchung, ggf. Phototherapie |
Auffälligkeiten zur Beobachtung | Ikterus: transkutane Bilirubinmessung: 18,8 mg/dl |
| Prüfung, Aufklärung und ggf. Veranlassung der Durchführung von | |
Vitamin-k-Prophylaxe | Verabreicht |
Datum | 09.03.2021 |
| Anamnese-Aktuelle Anamnese des Kindes | |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 399122003 Swallowing problem (finding) SNOMED Clinical Terms |
| Neugeborenenhörscreening | |
| Konzept & Wiedergabename | Erstuntersuchung mittels AABR, in der Regel in den ersten 3 Lebenstagen |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 252616000:246513007=26142200 Auditory brainstem electric response audiometry (procedure) : Revision status (attribute) = First stage of multistage procedure (qualifier value) SNOMED Clinical Terms |
| Konzept & Wiedergabename | Hörbefund unauffällig beidseits |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 275727004 Hearing test normal (finding) SNOMED Clinical Terms |
| Datum | 02-03-2021 |
| Screening auf Mukoviszidose | |
| Blutabnahme bei Neugeborenenscreening | Mukoviszidosescreening erfolgt im Rahmen des Neugeborenenscreenings |
| Pulsoxymetrie-Screening - Untersuchung | |
| Konzept & Wiedergabename | Erstmessung |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 250554003:363703001=399455000 Measurement of oxygen saturation at periphery (procedure) : Has intent (attribute) = Primary procedure (qualifier value) SNOMED Clinical Terms |
| Messwert Pulsoxymetrie | 99% |
| Konzept & Wiedergabename | unauffällig |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 448225001 Oxygen saturation within reference range (finding) SNOMED Clinical Terms |
| Datum | 02-03-2021 |
| Pulsoxymetrie-Screening Kinderkardiolog. Abklärung | |
| Konzept & Wiedergabename | Abklärung veranlasst |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 417311009 Referral to pediatric cardiology service (procedure) SNOMED Clinical Terms |
| Datum Veranlassung Abklärung | 03-02-2021 |
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
Die körperliche Untersuchung bei der U3 ist unauffällig, insbesondere ist kein Ikterus mehr sichtbar. Die Mutter berichtet, dass die Phototherapie sehr schnell Wirkung gezeigt habe. Emilia sei jetzt auch nicht mehr so schläfrig und schreie im Gegenteil viel, was die Mutter aber nicht besorge, da es bei dem Bruder genauso gewesen sei. Nach einer kurzen Schilderung der Situation durch die Mutter bestätigt die behandelnde Person, dass Emilias Verhalten normal ist.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Behandelnder Arzt | Dr. med. Klaus Kindlieb |
| LANR | 456757637 |
| Patientin | Emelia Glücklich sechste Lebenswoche |
| Eintrag | |
|---|---|
| Ergebnis | |
| Relevante Anamnestische Ergebnisse | Phototherapie erfolgreich, kein Ikterus mehr |
| Gesamtergebnis | |
Keine Auffälligkeiten | keine Auffälligkeiten |
| Prüfung und Aufklärung | |
Vitamin-k-Prophylaxe | Verabreicht |
Datum | 29.03.2021 |
| Körpermaße | |
Körperlänge | 54,1 cm |
| Körpergewicht | 4200 g |
| Kopfumfang | 37 cm |
| Screening auf Hüftgelenksdysplaxie und -luxation | |
| Konzept & Wiedergabename | Hüftsonographischer Vorbefund: nein |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 129125009:{363589002=241503003,408730004=398166005,408731000=410584005} Procedure with explicit context (situation) : { Associated procedure (attribute) = Ultrasound scan of neonatal hip (procedure) , Procedure context (situation) = Performed (qualifier value) , Temporal context (situation) = Current - time specified (qualifier value) } SNOMED Clinical Terms |
| Datum | 29.03.2021 |
| Rechte Hüfte | |
| Konzept & Wiedergabename | rechte Hüfte |
Code: Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 1ab Graf Ia/Ib KBV_CS_MIO_CMR_Graf_Hip_Ultrasound_Classification |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 362906008 Entire right hip joint (body structure) SNOMED Clinical Terms |
| Beta-Winkel | 53 Grad |
| Apha-Winkel | 65 Grad |
| Linke Hüfte | |
| Konzept & Wiedergabename | linke Hüfte |
Code: Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 1ab Graf Ia/Ib KBV_CS_MIO_CMR_Graf_Hip_Ultrasound_Classification |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 362905007 Entire left hip joint (body structure) SNOMED Clinical Terms |
| Beta-Winkel | 53 Grad |
| Alpha-Winkel | 65 Grad |
| Terminvereinbarung | |
| Nächster Impftermin | 16-04-2021 |
| Nächste U-Untersuchung | 01-05-2021 |
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
Die körperliche Untersuchung bei der U4 ist unauffällig.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Behandelnder Arzt | Dr. med. Klaus Kindlieb |
| LANR | 456757637 |
| Patientin | Emelia Glücklich sechs Monate |
| GKV | 456456456 |
| Eintrag | |
|---|---|
| Untersuchung | |
| Konzept & Wiedergabename | U4 |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 170263002 Child 6 month examination (procedure) SNOMED Clinical Terms |
| Datum | 15.12.2016 |
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
Die Eltern haben bei Emilia festgestellt, dass sie sehr schläfrig ist.
Patienten-, Arzt- und Praxisdaten
Für dieses Beispiel können folgende Patienten-, Arzt- und Praxisdaten verwendet werden.
Behandelnder Arzt | Dr. med. Klaus Kindlieb |
| LANR | 456757637 |
| Patientin | Emelia Glücklich dreijähriges Mädchen |
| GKV | 456456456 |
| Eintrag | |
|---|---|
| Untersuchung | |
| Konzept & Wiedergabename | U7a |
Code Bezeichnung im Codesystem Codesystem | 170281004 Child 3 year examination(procedure) SNOMED Clinical Terms |
| Datum | 15-09-2019 |
| Elternnotizen | |
| Notiz | Das Kind ist sehr schläfrig |
| Datum | 15-12-2016 |
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich auf GitHub.
