Kommentierungsergebnisse

Der Wirkbetrieb des Implantateregisters beginnt am 1.1.2024 mit der Erfassung von Brustimplantaten. Am 1.1.2025 folgen Endoprothesen (Knie, Hüfte). Weitere Implantattypen laut IRegG werden hinzukommen. 

Die Meldung an das Implantateregister erfolgt nach Entlassung im Zusammenhang mit der Abrechnung. Die Meldung liegt zum Zeitpunkt der Entlassung im Allgemeinen noch nicht vor und umfasst viele IRD-spezifische Datenelemente und Value Sets. Dem Patienten bzw. der Patientin muss der Inhalt der IRD-Meldung laut IRegG separat zur Verfügung gestellt werden und kann ggf. nach Entlassung in die ePA eingestellt werden. Da die IRD-Meldung derzeit nicht in FHIR® dargestellt ist, kann eine technische Operabilität nur sehr bedingt hergestellt werden.

In den Krankenhaus-Entlassbriefen werden nur ausgewählte Angaben zu Implantaten aufgenommen. Beim Krankenhaus-Entlassbrief wurde auf Ebene der Datenelemente ein fachlicher Abgleich der für den Krankenhaus-Entlassbrief relevant erachteten Angaben wie Typ, Hersteller, Artikelbezeichnung, Charge, Seriennummer, usw. mit der IRD-Meldung sowie den Anforderungen für den Implantationsausweis nach Artikel 18 Abs. 1 der europäischen Medizinprodukteverordnung vorgenommen, um eine automatische Datenübernahme zu unterstützten. Eine Anpassung der Modellierung ist deshalb zurzeit nicht erforderlich.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Mitgegebene Heil- und Hilfsmittel können über das neu erstellte, referenzierte Profil "Leistung" abgebildet werden.

Innerhalb des Profils "Leistungen" kann über das Datenelement "Intention" ein Heil- und Hilfsmittel z.B. als "veranlasst" oder "zu veranlassen" gekennzeichnet werden. Weitere Informationen zu einem Heil- und Hilfsmittel können über die optionale Referenz auf das Profil "Gerät/Implantat" abgebildet werden.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Ein Aufnahmebefund kann über das neu erstellte Datenelement "Klinischer Untersuchungsbefund" unter der Gruppe "Aufnahme" abgebildet werden.

Die Kardinalität/Konformität des Datenelements "Klinischer Untersuchungsbefund" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig.

Die Angabe eines Geburtsdatums muss verpflichtend sein, es gibt in der Praxis viele namensgleiche Patienten, daher sind Patienten alleine über den Namen nicht eindeutig zu zuordnen.

Anmerkungen

• die eindeutige Zuordnung der Patienten kann bei Einstellen des KHE in die ePA über die Freigabe und Zugriff auf die ePA erfolgen. 
• problemtisch wird die eindeutige Zuordnung der Patienten im PVS beim Versenden über KIM.

Für verbesserte Interoperabilität erfolgt eine unveränderte Übernahme der Kardinalitäten und Konformitäten aus dem KBV-Basis-Profil PatientIn.

Insgesamt handelt sich hier um ein Darstellungsproblem: das Geburtsdatum ist prinzipiell bereits verpflichtend, es wird aber in der Veröffentlichung des Datenmodells mit der Kardinalität/Konformität (0..1 C) dargestellt. Dabei handelt es sich um die Konformität C = Conditional, welche an folgende Bedingungen geknüpft ist:

• Normalerweise sollte das Geburtsdatum immer angegeben werden. Die Kardinalität/Konformität wäre damit (1..1 M).
• In nicht abschließend definierten Ausnahmen ist eine Nichtangabe erlaubt. Die Kardinalität/Konformität wäre dann (0..1).

Das zur Verfügung stellen dieser 2. Bedingung hat technische Gründe (z.B. wenn das Geburtsdatum nicht bekannt ist oder eine Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich ist) und sollte nur in Ausnahmefällen genutzt werden. Würde die zweite Bedingung nicht ermöglicht werden, müsste bei nicht bekanntem Geburtsdatum ein erfundenes Geburtsdatum eingetragen werden. Aus diesem Grund kann das Geburtsdatum als verpflichtendes Element angesehen werden, sofern es aus rein technischen Gründen nicht angegeben werden kann. Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist deshalb aus unserer Sicht nicht notwendig.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe  "Diagnosen (informativ)" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Ein Aufnahmebefund kann über das neu erstellte Datenelement "Klinischer Untersuchungsbefund" unter der Gruppe "Aufnahme" abgebildet werden.

Die Kardinalität/Konformität des Datenelements "Klinischer Untersuchungsbefund" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Die Abbildung von Allergien erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodell an zwei verschiedenen Stellen: in der neu erstellten Obergruppe "Allergien und Unverträglichkeiten" sowie in der Gruppe "Anamnestische Allergien und Unverträglichkeiten" unterhalb der Obergruppe "Anamnese".

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Ananmenese → Anamnestische Allergien und Unverträglichkeiten" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Anamnese das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Die Kardinalität/Konformität der neu erstellten Obergruppe "Allergien und Unverträglichkeiten" wurde auf (0..1) gesetzt und ist damit optional. Auf diese Weise können während des stationären Aufenthalts neu aufgetretene Allergien abgebildet werden. Sofern keine neuen Allergien auftreten, muss die Gruppe weiterhin nicht befüllt werden. Das Datenmodell eröffnet damit die Möglichkeit zur Abbildung der Information. Konkrete Handlungsanweisungen für behandelnde Personen sind nicht im Fokus des Datenmodells. 

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement sieht vor, dass jeder Patient / jede Patientin, der / die mit einer Medikation entlassen wird, neben dem Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan als papiergebundenen BMP oder elektronischen Medikationsplan erhält. Die Situation ist hier anders als im niedergelassenen Bereich. Dennoch wird nicht jeder Patient mit einer Medikation entlassen.

Die Informationen zur Medikation sind zusätzlich auch im Krankenhaus-Entlassbrief enthalten und liegen dort in einer interoperablen Form vor, die eine automatische Übernahme in das weiterverarbeitende System erlaubt (Konformität Required). Dies erübrigt die Einbindung eines Medikationsplans. Dieser wird separat zur Verfügung gestellt. Dies ist derzeit als papiergebundener BMP oder als eMP auf der eGK möglich. In Zukunft wird es möglich sein, ein MIO Medikation in die ePA einzustellen.

Für eine Verarbeitung des BMP als PDF-Dokument aus der ePA heraus fehlen derzeit die technischen Vorgaben

Im Hinblick auf die derzeitigen Überlegungen zur Fortschreibung des eMP (MIO Medikation) erscheint eine Festschreibung des BMP im Krankenhaus-Entlassbrief (oder des derzeitigen eMP) aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells: der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Laborbefunde können in den Krankenhaus-Entlassbrief eingebunden werden, sofern diese Informationen vorliegen und - in Abhängigkeit vom Krankheitsbild - für die weiterbehandelnde Person relevant ist. Eine verpflichtende Einbindung von Laborbefunden erscheint nicht sinnvoll.

Eine Abbildung von Laborbefunden erfolgt über separate Laborbefund-Dokumente (z.B. PDF-Dokumente) oder zukünftig über das MIO Laborbefund. Zusätzliche Dokumente wie Laborbefunde bzw. das MIO Laborbefund können über in der überarbeiteten Version des Informationsmodell über die neu hinzugefügte Gruppe  "Befunde und Berichte" angehangen werden.

Zusätzlich wurde die Gruppe "Befunde und Berichte" wurde um einen Operationalisierungshinweis ergänzt, welcher explizit auf die Möglichkeiten des Anhangs hinweist.

1) In der Minimalversion (wenn nur Verpflichtendes ausgefüllt wird) fehlt sehr viel relevante medizinische Information: zur Anamnese ist nur die Überschrift "Anamnese" verpflichten, ebenso zur Aufnahme und zum Verlauf. Diagnosen basieren auf Freiwilligkeit. Labordaten fehlen, Laborkontrollen, die häufig notwendig und auch empfohlen sind, machen wenig Sinn, wenn die Ausgangswerte nicht vorhanden sind. Wo ist der Medikationsplan in Form des verpflichtend auszustellendem Bundeseinheitlichen Medikationsplan vorgesehen? Die Angabe eines Medikationseintrags ist verpflichtend, aber nicht die Angabe der Entlassmedikation?

2) Zum Patienten erfahre ich nicht viel außer Name und Vorname, was bei Erwin Müller schon schwierig wird, wenn kein Geburtsdatum dabei steht.

3) Demgegenüber sind die Angabe zu Fall- und Metadaten verpflichtend, die für die weitere Behandlung und Versorgung wenig Information bieten: was bringt mir das Wissen über Zustimmung zum Entlassmanagement und die Info, dass dieser rudimentale Brief "final" ist.

4) In dieser Form wird das MIO die Behandlungskontinuität und die Versorgung der Patienten nicht verbessern sondern eher verschlechtern und stellt das Gegenteil eines Entlass"managements" dar.

Zu 1.) übergreifend:

Die in einem Krankenhaus-Entlassbrief zu hinterlegenden Informationen ergeben sich aus der Notwendigkeit, den weiterbehandelnden Arzt zu informieren, sowie aus regulativen Rahmenbedingungen wie dem Rahmenvertrag Entlassmanagement (insb. § 9 Abs. 3) und der Musterberufsordnung für Ärzte und Ärztinnen. In diesem Sinne sind technisch als optional gekennzeichnete Elemente nicht als freiwillige Angaben zu verstehen, sondern enthalten die für den weiterbehandelnden Arzt oder Ärztin relevanten Angaben. Da der Krankenhaus-Entlassbrief eine Vielzahl von Fachgebieten, Szenarien und Randfälle abbilden können muss, in denen bestimmte Angaben fehlen können, können einige der wichtigen Angaben nicht auf "verpflichtend" gesetzt werden. Um den geäußerten Bedenken dennoch Rechnung zu tragen, wurde an einigen Stellen eine Schärfung vorgenommen ((1..1 M), (1..* M), (0..1 R) oder (0..* R)).

Zu 2.) Geburtsdatum:

Für verbesserte Interoperabilität erfolgt eine unveränderte Übernahme der Kardinalitäten und Konformitäten aus dem KBV-Basis-Profil PatientIn.

Insgesamt handelt sich hier um ein Darstellungsproblem: das Geburtsdatum ist prinzipiell bereits verpflichtend, es wird aber in der Veröffentlichung des Datenmodells mit der Kardinalität/Konformität (0..1 C) dargestellt. Dabei handelt es sich um die Konformität C = Conditional, welche an folgende Bedingungen geknüpft ist:

• Normalerweise sollte das Geburtsdatum immer angegeben werden. Die Kardinalität/Konformität wäre damit (1..1 M).
• In nicht abschließend definierten Ausnahmen ist eine Nichtangabe erlaubt. Die Kardinalität/Konformität wäre dann (0..1).

Das zur Verfügung stellen dieser 2. Bedingung hat technische Gründe (z.B. wenn das Geburtsdatum nicht bekannt ist oder eine Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich ist) und sollte nur in Ausnahmefällen genutzt werden. Würde die zweite Bedingung nicht ermöglicht werden, müsste bei nicht bekanntem Geburtsdatum ein erfundenes Geburtsdatum eingetragen werden. Aus diesem Grund kann das Geburtsdatum als verpflichtendes Element angesehen werden, sofern es aus rein technischen Gründen nicht angegeben werden kann. Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist deshalb aus unserer Sicht nicht notwendig.

Die Angabe der Staatsbürgerschaft eines Patienten ist keine versorgungsrelevante Information. Aus diesem Grund erfolgt keine Abbildung dieser Information im Informationsmodell.

1) Empfangende Person: Es ist als Hausarzt/Facharzt wichtig zu wissen, welche Ärzte/Fachärzte (? HA?/FA?) den Entlassbrief erhalten, bzw. informiert werden.

2) PatientIn: Ohne Geburtsdatum ist eine eindeutige Identifikation unmöglich

3) Aufnahme: Ohne den Aufnahmegrund zu kennen, macht den ganzen Entlassbrief unverständlich medizinisch nicht nachvollziehbar. Der Anlass ist für die Vermeidung einer erneuten Aufnahme notwendig.

4) Anamnese: 99% der Diagnose ist die Anamnese. Ohne Anamnese ist die Diagnose zu 99% nicht nachvollziehbar.

5) Verlauf: Ohne Verlauf ist die Behandlung nicht nachvollziehbar. Bei einer erneuten Erkrankung ist die damalige Therapie nicht rekonstruierbar.

zu 1.) Angabe mehrerer Empfänger:

Die Angabe mehrerer Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs ist im Informationsmodell über die Gruppe "Empfangende Personen" bereits möglich.

Innerhalb dieser Gruppe befindet sich eine Referenz auf das Profil "Behandelnde Person/Rolle/Einrichtung" mit der Kardinalität (0..*). Aufgrund der Kardinalität (0..*) können beliebig viele Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs abgebildet werden.

Zu 2.) Geburtsdatum:

Für verbesserte Interoperabilität erfolgt eine unveränderte Übernahme der Kardinalitäten und Konformitäten aus dem KBV-Basis-Profil PatientIn.

Insgesamt handelt sich hier um ein Darstellungsproblem: das Geburtsdatum ist prinzipiell bereits verpflichtend, es wird aber in der Veröffentlichung des Datenmodells mit der Kardinalität/Konformität (0..1 C) dargestellt. Dabei handelt es sich um die Konformität C = Conditional, welche an folgende Bedingungen geknüpft ist:

• Normalerweise sollte das Geburtsdatum immer angegeben werden. Die Kardinalität/Konformität wäre damit (1..1 M).
• In nicht abschließend definierten Ausnahmen ist eine Nichtangabe erlaubt. Die Kardinalität/Konformität wäre dann (0..1).

Das zur Verfügung stellen dieser 2. Bedingung hat technische Gründe (z.B. wenn das Geburtsdatum nicht bekannt ist oder eine Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich ist) und sollte nur in Ausnahmefällen genutzt werden. Würde die zweite Bedingung nicht ermöglicht werden, müsste bei nicht bekanntem Geburtsdatum ein erfundenes Geburtsdatum eingetragen werden. Aus diesem Grund kann das Geburtsdatum als verpflichtendes Element angesehen werden, sofern es aus rein technischen Gründen nicht angegeben werden kann. Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist deshalb aus unserer Sicht nicht notwendig.

zu 3.) Aufnahmegrund

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Der Aufnahmegrund kann in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neue Gruppe "Aufnahmegrund (informativ)" innerhalb der Gruppe  "Aufnahme" abgebildet werden.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmegrund (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig

zu 4.) und 5.) Anamnese und Verlauf

Die Abbildung sowohl der Anamnese als auch des Verlaufs sind im Datenmodell bereits möglich. Die entsprechenden Pfade dafür lauten:

"Medizinische Informationen" → "Anamnese" → "Aufnahmebefund" → "Körperlicher Untersuchungsbefund"

sowie

"Medizinische Informationen" → "Verlauf" → "Verlauf - Abschnitt".

Verpflichtende Angabe von Inhalten:

Die medizinischen Informationen sind entsprechend §9 des Rahmenvertrags Entlassmanagement in den verschiedenen Abschnitten befüllbar, jedoch muss lediglich zu den Abschnitten "Entlassungsbefund" und "Weiteres Prozedere und Empfehlungen" auch wirklich Inhalt mitgegeben werden. Neben den Überschriften "Aufnahme", "Anamnese" und "Verlauf", die leer mitgegeben werden können, sind alle weiteren Angaben rein freiwillig.

Wir befürchten, dass dadurch nur sehr wenig Informationen übermittelt werden und empfehlen dringend die Verpflichtung zur Angabe von Inhalten zu überarbeiten und auszuweiten.

Die in einem Krankenhaus-Entlassbrief zu hinterlegenden Informationen ergeben sich aus der Notwendigkeit, den weiterbehandelnden Arzt zu informieren, sowie aus regulativen Rahmenbedingungen wie dem Rahmenvertrag Entlassmanagement (insb. § 9 Abs. 3) und der Musterberufsordnung für Ärzte und Ärztinnen. In diesem Sinne sind technisch als optional gekennzeichnete Elemente nicht als freiwillige Angaben zu verstehen, sondern enthalten die für den weiterbehandelnden Arzt oder Ärztin relevanten Angaben. Da der Krankenhaus-Entlassbrief eine Vielzahl von Fachgebieten, Szenarien und Randfälle abbilden können muss, in denen bestimmte Angaben fehlen können, können einige der wichtigen Angaben nicht auf "verpflichtend" gesetzt werden. Um den geäußerten Bedenken dennoch Rechnung zu tragen, wurde an einigen Stellen eine Schärfung vorgenommen ((1..1 M), (1..* M), (0..1 R) oder (0..* R))

Die medizinischen Inhalte müssen in nahezu allen Abschnitten des MIOs lediglich in Form von Freitext übermittelt werden.

Wir empfehlen dringend, auch diesen Aspekt noch einmal zu überdenken und an mehr Stellen die Angabe von Informationen in kodierter Form einzufordern. Nur so kann der Entlassbrief auf der empfangenden Seite wirklich sinnvoll genutzt und weiterverarbeitet werden.

Bisherige Entlassbriefe können bereits heute von der empfangenden Seite sinnvoll genutzt werden. Die Verwendung von Freitext ist für viele Zwecke nach wie vor gebräuchlich und im Versorgungsalltag akzeptiert. Dementsprechend sieht auch der im niedergelassenen Bereich verwendete eArztbrief strukturierte und kodierte Informationen an vielen Stellen nur optional vor. 

Die Verpflichtung zur Kodierung ergibt sich zumeist aus regulativen Rahmenbedingungen (z.B. ICD-10, OPS). Bekannterweise lässt sich nicht alles über Codes aus diesen Systemen abbilden, so dass Freitext erlaubt werden muss. Beispiele sind hier gerade die abrechnungsbezogene Kodierung von Diagnosen und Prozeduren / Maßnahmen. 

Im MIO Krankenhaus-Entlassbrief wurde im Hinblick auf das Thema Interoperabilität an vielen Stellen die Möglichkeit zur strukturierten und kodierten Erfassung von Daten geschaffen. Im MIO wurden zudem Codierungen für eine Vielzahl von Zwecken ergänzt, z.B. auf Basis von SNOMED CT® oder regulativer Rahmenvorgaben oder Krankenhaus-Entlassbrief-spezifisch, und auf vorhandene strukturierte Profile aufgebaut. Strukturierung und Codierung von Informationen sollen in den Folgestufen des MIO Krankenhaus-Entlassbrief weiter ausgebaut werden. 

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Entlassdiagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Entlassdiagnosen (informativ)" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Entlassdiagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R), wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Entlassdiagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen (z.B. der Patient verlässt gegen ärztlichen Rat das Krankenhaus ohne eine durchgeführte Behandlung) keine Entlassdiagnose angegeben werden sollte.

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Entlassdiagnosen.

Hinweis auf Kontakt zum Entlassmanagement nicht ausreichend:

Es muss für die Hausärztin klar dokumentiert werden, was mit dem Entlassmanagement besprochen wurde und in welchem Zustand die Patient*in wohin entlassen wird (erfolgte eine Pflegegradeinstufung? Ist eine Reha geplant? Ist die Patient*in arbeitsunfähig? Ist eine Minderung der Erwerbsfähigkeit beantragt worden? Kommt der soziale Pflegedienst? Wurde die häusliche Versorgung optimiert? Warum nicht? Wurde eine -+organisiert? In welchem Ort? Wer übernimmt in diesem Falle die weitere hausärztliche Versorgung? In die Verantwortung welcher ärztlichen Kollegin wurde die Patient*in entlassen?)

Im Arztbrief ist dokumentiert, wohin der Patient / die Patientin entlassen wird sowie Pflegegrad, AU, veranlasste und zu veranlassende Leistungen. Angaben zur Weiterbehandlung finden sich unter "Weiteres Prozedere und Empfehlungen".

Die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit fällt i.A. nicht in den Aufgabenbereich des Krankenhauses.

Die Angabe des Kontaktes für das Entlassmanagement sowie des behandelnden Arztes / der behandelnden Ärztin erfolgt nach Vorgabe des Rahmenvertrags und soll Rückfragen erleichtern.

Eine Änderung des Profils erscheint nicht erforderlich.

Veranlasste Leistungen:

Es wäre sehr hilfreich hier, wie bspw. bei den Infektionen umgesetzt, mit einem boolean-operator zu arbeiten und jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere Informationen eingetragen werden. So kann ein rascher Überblick gewonnen werden, ob diese Person jetzt noch versorgt ist oder hausärztliche Versorgung benötigt.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine andere Anpassung des Informationsmodells:

In dem neu hinzugefügten referenzierten Profil  "Leistung" wurde das Code-Element "Intention" mit den Konzepten "zu veranlassen", "veranlasst" oder "Empfehlung" hinzugefügt. Auf diese Weise kann die veranlasste oder zu veranlassende Leistung entsprechend gekennzeichnet werden.

"Veranlasste Leistungen" ausschließlich als Freitext zu machen ist eine Möglichkeit mit der Komplexität umzugehen.

Häufige Leistungen wie zum Beispiel, Verordnung Krankenpflege, Medikamentenrezepte, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie inklusive Reichweite der Verordnung dürfen ruhig auch strukturiert dargestellt werden. Denn die Kenntnis darüber ist für das Patientenmanagement in der Hausarztpraxis entscheidend.

Veranlasste Leistungen werden über einen Code abgebildet, der die Muster der KBV sowie weitere Leistungen umfasst und durch weitere strukturierte Informationen ergänzt wird. Über den Freitext können ergänzende Hinweise gegeben werden. 

eAUs und eRezepte sollen künftig auch in die ePA eingestellt werden und sind dann dort einsehbar. Aus diesem Grund enthält der Krankenhaus-Entlassbrief nicht alle Angaben dieser Formulare - dies würde den Rahmen des Krankenhaus-Entlassbriefs sprengen. 

Regelungen und elektronische Darstellungen für andere Muster der KBV in elektronischer Form stehen derzeit noch aus.

Für Privatversicherte wird zur Nutzung der Anwendungen der Telematikinfrastruktur ebenso wie für GKV-Versicherte der unveränderbare Teil der Krankenversichertennummer nach § 290 SGB V generiert und ausgegeben. Aus diesem Grund wurden die KBV-Basis-Profile in der aktuellsten Version 1.3.0 auch bereits um eine VersichertenID_PKV in Analogie zur VersichertenID_GKV ergänzt. Andere MIOs, wie bspw. das MIO DiGA Toolkit, beziehen sich auch bereits auf den Identifikator aus den KBV-Basis-Profilen Version 1.3.0 und enthalten somit auch die VersichertenID_PKV.

Wir möchten Sie daher bitten sich auch bei der Festlegung des MIO Krankenhaus-Entlassbrief auf den Identifikator aus den KBV-Basis-Profilen Version 1.3.0 zu beziehen und folglich die VersichertenID_PKV in das Informationsmodell mit aufzunehmen.

Durch das Update des im Krankenhaus-Entlassbrief genutzten KBV-Basis-Profils "PatientIn" von der KBV-Basis 1.2.1 auf die aktuelle KBV-Basis 1.4.0 wurde dem Profil "PatientIn" innerhalb der Gruppe "Identifikator" ein Datenelement "VersichertenID_PKV" hinzugefügt.

notwendige Informationen zur Einschätzung des Pflegebedarfs:

1) In der ambulanten Versorgung muss klar erkenntlich sein, wer macht was, wann und aufgrund welcher Entscheidungsbasis

2) Grund der Einweisung muss verpflichtend sein- nicht immer ist der Hausarzt=Einweiser

3) KH Entlassung bedeutet, dass der Patient wieder in die ambulante Versorgung zurückgeht und dort die Versorgung gewährleistet ist.

3a) Entlassmedikation mit BMP und Überprüfung der gesicherten Indikation (kein off label) ist verpflichtend.

3b) Antikoagulation, Antibiose muss dezidiert aufgeführt werden, welche Dosis wie lange, Indikation.

zu 1.) ambulante Versorgung:

Datenfelder mit inhaltlichen Einzelinformationen (wie Ablaufpläne in der ambulanten Pflege) werden nicht im Datenmodell abgebildet. Solche Datenfelder können aber prinzipiell bei Bedarf durch die Software-Hersteller in die Oberfläche integriert werden.

Die allgemeine Abbildung von z.B. pflegerischen Informationen ist im Datenmodell bereits möglich über die Gruppe "Medizinische Informationen → Verlauf".

Im Krankenhaus-Entlassbrief können veranlasste und zu veranlassende Leistungen hinterlegt werden sowie Angaben zum weiteren Prozedere und Empfehlungen gemacht werden.

zu 2.) Grund der Einweisung:

Der Grund der Einweisung wird aus Muster 2 (Krankenhauseinweisung) übernommen. Dort ist er kein Pflichtfeld und wird zum Teil freigelassen. Gerne setzt sich die DKG an anderer Stelle dafür ein, dass Ärzte im Rahmen der Einweisung dem Krankenhaus mehr Informationen, vorzugsweise in strukturierter Form, zur Verfügung stellen. Eine Anpassung des Profils erfolgt nicht.

zu 3.) Medikation Entlassung / BMP / Abbildung von Antikoagulation und Antibiose:

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement sieht vor, dass jeder Patient / jede Patientin, der / die mit einer Medikation entlassen wird, neben dem Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan als papiergebundenen BMP oder elektronischen Medikationsplan erhält. Die Situation ist hier anders als im niedergelassenen Bereich. Dennoch wird nicht jeder Patient mit einer Medikation entlassen.

Die Informationen zur Medikation sind zusätzlich auch im Krankenhaus-Entlassbrief enthalten und liegen dort in einer interoperablen Form vor, die eine automatische Übernahme in das weiterverarbeitende System erlaubt (Konformität Required). Dies erübrigt die Einbindung eines Medikationsplans. Dieser wird separat zur Verfügung gestellt. Dies ist derzeit als papiergebundener BMP oder als eMP auf der eGK möglich. In Zukunft wird es möglich sein, ein MIO Medikation in die ePA einzustellen.

Der BMP ist ein papiergebundenes, eigenständiges Dokument, welches in der Praxis / Apotheke / Krankenhaus eingescannt werden soll (Barcode). Für eine Verarbeitung des BMP als PDF-Dokument aus der ePA heraus fehlen derzeit die technischen Vorgaben.

Im Hinblick auf die derzeitigen Überlegungen zur Fortschreibung des eMP (MIO Medikation) erscheint eine Festschreibung des BMP im Krankenhaus-Entlassbrief (oder des derzeitigen eMP) aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurde die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Innerhalb der Gruppe "Medikation Entlassung" befindet sich eine Referenz auf das Profil "Medikations-Information", über welches entsprechend beispielsweise die Abbildung von Antikoagulation und Antibiose bei Entlassung erfolgen kann.

Befunde digital einbinden:

1) Freitext und alle nicht standardisierten Formulierungen auf freiwilliger Basis werden wegen der zeitlichen Verdichtung im Klinikalltag eher entfallen.

2) Textbausteine ermöglichen und verpflichtend=automatisiert alle erhobenen Befunde einfügen (Labor, Sono Rö EKG etc.)

3) Entlassbericht muss auch von den ärztlichen KollegInnen zuverlässig erstellt werden können, die nicht unmittelbar Behandler waren.

4) telefonische Erreichbarkeit verpflichtend ist illusorisch. Patientenakten sind wenige Stunden nach Entlassung im Archiv ohne Zugriff !!--

zu 1: Freitext

Befunde können als PDF oder strukturiert in den Krankenhaus-Entlassbrief eingebunden werden oder begleitendend z.B. als MIO in die ePA eingestellt werden. Darüber hinaus wurde die Möglichkeit geschaffen, z.B. Befundergebnisse in in den Krankenhaus-Entlassbrief aufzunehmen. Z.B. in der Radiologie erfolgt die klinische Beurteilung nach wie vor in Textform. Eine Standardisierung ist ein Thema für Folgestufen oder ein separates Projekt. Standardisierte Formulierungen sollten durch das verwendete System, z.B. das RIS, unterstützt werden. Eine Anpassung des Profils erfolgt deshalb nicht.

zu 2.) Textbausteine

Datenfelder mit inhaltlichen Einzelinformationen (wie Textbausteine) werden nicht im Datenmodell abgebildet. Solche Datenfelder können aber prinzipiell bei Bedarf durch die Software-Hersteller in die Oberfläche integriert werden.

zu 3.) Erstellung des Entlassberichts

Die Erstellung eines Krankenhaus-Entlassbriefs ist durch eine beliebige (ärztliche) Behandelnde Person möglich. Die Rolle der Behandelnden Person kann dabei unter Nutzung des referenzierten Profils "Behandelnde Person/Einrichtung" abgebildet werden.

zu 4) telefonische Erreichbarkeit

Wir teilen die Einschätzung bezüglich der Verfügbarkeit von Patientenakten nicht. Die Vorgaben zur telefonischen Erreichbarkeit sind dem Rahmenvertrag Entlassmanagement entnommen. 

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement sieht vor, dass jeder Patient / jede Patientin, der / die mit einer Medikation entlassen wird, neben dem Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan als papiergebundenen BMP oder elektronischen Medikationsplan erhält. Die Situation ist hier anders als im niedergelassenen Bereich. Dennoch wird nicht jeder Patient mit einer Medikation entlassen.

Die Informationen zur Medikation sind zusätzlich auch im Krankenhaus-Entlassbrief enthalten und liegen dort in einer interoperablen Form vor, die eine automatische Übernahme in das weiterverarbeitende System erlaubt (Konformität Required). Dies erübrigt die Einbindung eines Medikationsplans. Dieser wird separat zur Verfügung gestellt. Dies ist derzeit als papiergebundener BMP oder als eMP auf der eGK möglich. In Zukunft wird es möglich sein, ein MIO Medikation in die ePA einzustellen.

Der BMP ist ein papiergebundenes, eigenständiges Dokument, welches in der Praxis / Apotheke / Krankenhaus eingescannt werden soll (Barcode). 

Im Hinblick auf die derzeitigen Überlegungen zur Fortschreibung des eMP (MIO Medikation) erscheint eine Festschreibung des BMP im Krankenhaus-Entlassbrief (oder des derzeitigen eMP) aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurde die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Aufnahmediagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" innerhalb der Gruppe "Aufnahme" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Aufnahmediagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen keine Aufnahmediagnose angegeben werden sollte

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte referenzierte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Aufnahmediagnosen.

zu 1.) Abbildung von Medikation bei Aufnahme:

Die Abbildung der Medikation bei Aufnahme ist im Informationsmodell bereits möglich unter dem Pfad:

"Medizinische Informationen" → "Aufnahme" → "Medikation Aufnahme"

zu 2.) BMP:

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement sieht vor, dass jeder Patient / jede Patientin, der / die mit einer Medikation entlassen wird, neben dem Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan als papiergebundenen BMP oder elektronischen Medikationsplan erhält. Die Situation ist hier anders als im niedergelassenen Bereich. Dennoch wird nicht jeder Patient mit einer Medikation entlassen.

Die Informationen zur Medikation sind zusätzlich auch im Krankenhaus-Entlassbrief enthalten und liegen dort in einer interoperablen Form vor, die eine automatische Übernahme in das weiterverarbeitende System erlaubt (Konformität Required). Dies erübrigt die Einbindung eines Medikationsplans. Dieser wird separat zur Verfügung gestellt. Dies ist derzeit als papiergebundener BMP oder als eMP auf der eGK möglich. In Zukunft wird es möglich sein, ein MIO Medikation in die ePA einzustellen.

Der BMP ist ein papiergebundenes, eigenständiges Dokument, welches in der Praxis / Apotheke / Krankenhaus eingescannt werden soll (Barcode). Für eine Verarbeitung des BMP als PDF-Dokument aus der ePA heraus fehlen derzeit die technischen Vorgaben

Im Hinblick auf die derzeitigen Überlegungen zur Fortschreibung des eMP (MIO Medikation) erscheint eine Festschreibung des BMP im Krankenhaus-Entlassbrief (oder des derzeitigen eMP) aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe  "Diagnosen (informativ)"abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

Angaben zum Pflegegrad:

Es wäre sehr hilfreich, hier jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere Informationen eingetragen werden.

Beim Pflegegrad wird der Grad als OPS-Code angegeben, bzw. ob eine Einstufung /  Höherstufung beantragt wurde. Wenn kein Pflegegrad oder Antrag vorliegt, wird die Angabe freigelassen. Der Nutzen eines Booleans erschließt sich insofern nicht. Dies erscheint eher als eine Frage der Anzeige

Nachfolgende Versorgungseinrichtung:

Es wäre sehr hilfreich, auch hier jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere Informationen eingetragen werden. So kann ein rascher Überblick gewonnen werden, ob diese Person jetzt noch versorgt ist oder hausärztliche Versorgung benötigt.

Die nachfolgende Versorgungseinrichtung wird angegeben. Außerdem wird angegeben, wohin der Patient / die Patientin entlassen wird. In der überarbeiteten Version des Krankenhaus-Entlassbriefs kann zusätzlich angegeben werden, ob ein Entlassmanagement durch geführt wurde und zu veranlassende Leistungen hinterlegt werden. Der Nutzen eines Booleans erschließt sich nicht.

Der Entlassbrief fokussiert stark auf die QM-Aspekte der stationär aufnehmenden Einrichtung. Das Qualitätsmanagment der einweisenden Ärzt:innen wird dem untergeordnet.

Differieren Einweisungs- und Aufnahmediagnose muss das zwingend im Entlassbrief sichtbar und ggf zu erfassen sein. Änderungsvorschlag: Einweisungs- und Aufnahmediagnose obligat mit Codierung hinterlegen.

zu 1.) Einweisungsdiagnose

Die Einweisungsdiagnose wird von Muster 2 übernommen. Sie ist dort kein Pflichtfeld und wird zum Teil freigelassen. Wir setzen uns gerne an anderer Stelle dafür ein, dass die Einweisungsdiagnose auf der Krankenhauseinweisung verpflichtend und codiert anzugeben ist.

zu 2.) Aufnahmediagnosen:

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Aufnahmediagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" innerhalb der Gruppe "Aufnahme" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Aufnahmediagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen keine Aufnahmediagnose angegeben werden sollte

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte referenzierte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Aufnahmediagnosen.

Der Aufnahmegrund kann über die in der überarbeiteten Version des Informationsmodells vorhandenen Gruppe "Aufnahmegrund (informativ)" innerhalb der Gruppe "Aufnahme" abgebildet werden.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmegrund (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Die Abbildung von Allergien erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodell in den neu erstellten Gruppen "Allergien und Unverträglichkeiten" sowie "Anamnese" → "Allergien und Unverträglichkeiten".

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Allergien und Unverträglichkeiten" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Anamnese das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Die Kardinalität/Konformität der neu erstellten Obergruppe "Allergien und Unverträglichkeiten" wurde auf (0..1) gesetzt und ist damit optional. Auf diese Weise können während des stationären Aufenthalts neu aufgetretene Allergien abgebildet werden. Sofern keine neuen Allergien auftreten, muss die Gruppe weiterhin nicht befüllt werden. Das Datenmodell eröffnet damit die Möglichkeit zur Abbildung der Information. Konkrete Handlungsanweisungen für behandelnde Personen sind nicht im Fokus des Datenmodells. 

Anamnestische Diagnosen:

Die Unterscheidung zwischen behandlungsrelevanten und tatsächlichen Diagnosen ist in der klinischen Praxis eine theoretische. Durch Unachtsamkeit im klinischen Alltag gehen Diagnosen verloren (z.B. Abweichungen der Paraklinik im Rahmen eines unfallchirurgischen Aufenthaltes, Hypertone Werte im Rahmen eines Aufenthaltes in der Augenklinik) - bitte obligat setzen

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe  "Diagnosen (informativ)"abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

Prozeduren:

Zur Vermeidung von Überversorgung (mehrfach durchgeführte Untersuchungen) aus medizinischen und ökonomischen Gründen als obligat hinterlegen (Freitext wahlweise Codierung)

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Prozeduren" wurde auf (0..1 R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Prozeduren angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen (z.B. wenn ein Patient gegen ärztlichen Rat das Krankenhaus ohne eine Form der Behandlung verlässt) keine Prozeduren angegeben werden sollte.

Imlantate:

Zur Patient:innensicherheit Implantate obligat hinterlegen.

Die in einem Krankenhaus-Entlassbrief zu hinterlegenden Informationen ergeben sich aus der Notwendigkeit, den weiterbehandelnden Arzt zu informieren, sowie aus regulativen Rahmenbedingungen wie dem Rahmenvertrag Entlassmanagement (insb. § 9 Abs. 3) und der Musterberufsordnung für Ärzte und Ärztinnen. In diesem Sinne sind technisch als optional gekennzeichnete Elemente nicht als freiwillige Angaben zu verstehen, sondern enthalten die für den weiterbehandelnden Arzt oder Ärztin relevanten Angaben. Da der Krankenhaus-Entlassbrief eine Vielzahl von Fachgebieten, Szenarien und Randfälle abbilden können muss, in denen bestimmte Angaben fehlen können, können einige der wichtigen Angaben nicht auf "verpflichtend" gesetzt werden.

Eine Anpassung des Datenmodells ist aus unserer Sicht an dieser Stelle nicht notwendig.

Pflegegrad:

Änderungen des Pflegegrades obligat hinterlegen

Da sich der Pflegegrad im Rahmen der Behandlung innerhalb eines Krankenhauses nicht zwangsweise ändern muss, scheint eine verpflichtende Angabe des Änderungsstatus aus unserer Sicht nicht sinnvoll. Wurde eine Höherstufung beantragt, kann dies über einen dafür vorgesehenen OPS-Code hinterlegt werden.

Weiterbehandlung:

Zur Patient:innensicherheit und Gewähleistung der Weiterbehandlung als obligat hinterlegen

Die in einem Krankenhaus-Entlassbrief zu hinterlegenden Informationen ergeben sich aus der Notwendigkeit, den weiterbehandelnden Arzt zu informieren, sowie aus regulativen Rahmenbedingungen wie dem Rahmenvertrag Entlassmanagement (insb. § 9 Abs. 3) und der Musterberufsordnung für Ärzte und Ärztinnen. In diesem Sinne sind technisch als optional gekennzeichnete Elemente nicht als freiwillige Angaben zu verstehen, sondern enthalten die für den weiterbehandelnden Arzt oder Ärztin relevanten Angaben. Da der Krankenhaus-Entlassbrief eine Vielzahl von Fachgebieten, Szenarien und Randfälle abbilden können muss, in denen bestimmte Angaben fehlen können, können einige der wichtigen Angaben nicht auf "verpflichtend" gesetzt werden.

Eine Anpassung des Datenmodells ist aus unserer Sicht an dieser Stelle nicht notwendig.

Positiv ist die angestrebte Datensparsamkeit bei dem Entlassbrief.

Obligate Einträge fokussieren jedoch sehr auf das Qualitätsmanagment im stationären Bereich (exempl Kontakt Entlassmanagment). Die Bedürfnisse und Bedarfe der Einweisenden im Bereich QM (exempl. Einweisungsdiagnose/Aufnahmegrund) werden dagegen nachrangig behandelt.

Die Freiwilligkeit von Angaben, bspw. zu Medikationsplänen und durchgeführten Untersuchungen, begünstigt Überversorgung (durchgeführte "banale" Untersuchungen, wie bspw. ein Rö-Tho werden nicht dokumentiert und ggf im ambulanten Bereich wiederholt) und der Patient:innensicherheit (Implantate, Allergien etc. ).

Im Fokus eines Entlassungsbriefes sollten Bedürfnisse und Bedarfe der ambulant Weiterbehandelnden stehen - hier sind Nachschärfungen erforderlich.

Es wurden die Vorgaben des intersektoralen Rahmenvertrags Entlassmanagement umgesetzt, der zwischen DKG, KBV und GKV-SV vereinbart wurde. Ziel des Krankenhaus-Entlassbriefs ist die Information des weiterbehandelnden Arztes.

Die in einem Krankenhaus-Entlassbrief zu hinterlegenden Informationen ergeben sich aus der Notwendigkeit, den weiterbehandelnden Arzt / die weiterbehandelnde Ärztin zu informieren sowie aus regulativen Rahmenbedingungen wie dem Rahmenvertrag Entlassmanagement (insb. § 9 Abs. 3) und der Musterberufsordnung für Ärzte und Ärztinnen. In diesem Sinne sind technisch als optional gekennzeichnete Elemente nicht als freiwillige Angaben zu verstehen, sondern enthalten die für den weiterbehandelnden Arzt oder Ärztin relevanten Angaben. Da der Krankenhaus-Entlassbrief eine Vielzahl von Fachgebieten, Szenarien und Randfälle abbilden können muss, in denen bestimmte Angaben fehlen können, können einige der wichtigen Angaben nicht auf "verpflichtend" gesetzt werden. Um den geäußerten Bedenken dennoch Rechnung zu tragen, wurde an einigen Stellen eine Schärfung vorgenommen ((1..1 M), (1..* M), (0..1 R) oder (0..* R)).

Fehlende Attribute zur Abbildung eines Entlassbriefes nach Vorgaben der "Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung":

Leider wurden bei der Erstellung dieser MIOs nicht die Anforderungen der Unfallversicherungen berücksichtigt.
Für eine richtige Dokumentation eines Unfalles und des darauffolgenden Krankenhausaufenthaltes (abgeschlossen mit dem Entlassbrief), fehlen einige Angaben.

Hier würden wir uns unter anderem Attribute und Informationen zum Unfallereignis, dem Unfallbetrieb, zur Beschäftigung des Patienten, der Verletzungsart und der Widereingliederung (und weitere) wünschen.

Das MIO Krankenhaus-Entlassbrief zielt primär auf die Umsetzung der Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement und dient der Information des weiterbehandeln Arztes / der weiterbehandelnden Ärztin. Der Use Case Entlassbericht für die Unfallkasse bzw. Berufsgenossenschaft wird in der ersten Stufe nicht betrachtet (out of scope).

Eine Harmonisierung mit dem DGUV-Entlassbericht ist grundsätzlich sinnvoll.  

zu 1.) Angabe mehrerer Empfänger:

Die Angabe mehrerer Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs ist in der überarbeiteten Version des Informationsmodell über die Gruppe "Empfangende Personen" möglich.

Innerhalb dieser Gruppe befindet sich eine Referenz auf das neu hinzugefügte referenzierte Profil "Versorgungsteam" mit der Kardinalität (0..*). Über das Profil können auf diese Weise beliebig viele ärztliche Kolleg:innen als Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs angegeben werden.

zu 2.) Angabe der Rolle und Fachrichtung der behandelnden Person:

Innerhalb des neu hinzugefügten, referenzierten Profils "Versorgungsteam" kann über die Gruppe "Versorgungsteam" → "Mitglied des Versorhgungsteams" → "Rolle in Bezug auf den/die Patientin - Code/Bezeichnung" → "Code-Auswahl" die Rolle der Behandelnden Person in bezug auf den Patienten abgebildet werden (z.B. Weiterbehandelnde/r Arzt/Ärztin; Hausarzt/-ärztin).

Unter der Gruppe "Versorgungsteam" → "Mitglied des Versorhgungsteams" →  "Referenz" wird zusätzlich das Profil "Behandelnde Person/Einrichtung" referenziert, über das die Rolle der behandelnden Person in Bezug auf die Einrichtung (z.B. Stationsärztin/-arzt, Fachärztin/-arzt) abgebildet werden kann sowie über das dort zusätzlich referenzierte Profil "Behandelnde Person" die Facharztrichtung der behandelnden Person.

1) Das Konzept ist gut nachvollziehbar und würde später viel Nachforschungsarbeit ersparen. Gut!

2) Zudem sollte zu jeder Medikation verpflichtend ein Grund (zb Diagnose) eingetragen werden müssen. So können Änderungen auch wesentlich leichter im BMP nachvollzogen werden.
Beispiel: Torasemid 10mg - Luftnot
vs Torasemid 10mg - Beinödeme.
Man erkennt viel schneller, worauf man nach der Entlassung achten sollte.

zu 1.) Grund der Medikation

Der Grund einer Medikation wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe "Behandlungsgrund" innerhalb des neuen referenzierten Profils " "Medikations-Information" abgebildet.

Die Abbildung des Behandlungsgrunds kann dort codiert (z.B. mit Hilfe eines ICD-10 Codes) oder anhand eines Freitextes (z.B. Beinödeme) abgebildet werden.

zu 2.) Änderungen der Medikation

Die Abbildungen von Änderungen der Medikation erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über das neu eingeführte referenzierte Profil "Medikations-Information".

Über die dort vorhandenen beiden Code-Datenelemente "Status" (z.B. aktiv, abgesetzt) und "Statusgrund" (neu angesetzt, abgesetzt wegen Nebenwirkungen, Dosiserhöhung) können Änderungen abgebildet werden.

Katheter als weitere Angabe für Implantate:

Als 2.3.6 schlage ich vor ein Kapitel mit "Vorhandene Katheter" zu ergänzen, dem auch Dialysezugänge zugeordnet werden können.

Die strukturierte Erfassung von Kathetern und Ports wird in einer Folgestufe ausführlicher betrachtet werden. Derzeit sollte die Information textuell erfasst werden oder das Implantate-Element genutzt werden. 

Maßnahmen bei Entlassung:

Hier wäre ein eigenes Kapitel zu Maßnahmen bei Entlassung hilfreich. Z.B. Sauerstoffgabe, Hämodialyse, Peritonealdialyse

Die Abbildung der genannten Informationen erfolgte über Veranlasste Leistungen und ggf. Prozeduren. Zusatzinformationen werden ggf. im Freitext unter Veranlasste Leistungen (Weiteres Prozedere) abgebildet. 

Medikation Entlassung:

Es gibt keinen für mich nachvollziehbaren Grund auf den BMP zu verzichten. Falls keine Medikation nötig sein sollte, bitte alternativ ein Feld "keine Entlassmedikation notwendig" oder als Freitextfeld im BMP einfügen.

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement sieht vor, dass jeder Patient / jede Patientin, der / die mit einer Medikation entlassen wird, neben dem Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan als papiergebundenen BMP oder elektronischen Medikationsplan erhält. Die Situation ist hier anders als im niedergelassenen Bereich. Dennoch wird nicht jeder Patient mit einer Medikation entlassen.

Die Informationen zur Medikation sind zusätzlich auch im Krankenhaus-Entlassbrief enthalten und liegen dort in einer interoperablen Form vor, die eine automatische Übernahme in das weiterverarbeitende System erlaubt (Konformität Required). Dies erübrigt die Einbindung eines Medikationsplans. Dieser wird separat zur Verfügung gestellt. Dies ist derzeit als papiergebundener BMP oder als eMP auf der eGK möglich. In Zukunft wird es möglich sein, ein MIO Medikation in die ePA einzustellen.

Der BMP ist ein papiergebundenes, eigenständiges Dokument, welches in der Praxis / Apotheke / Krankenhaus eingescannt werden soll (Barcode). Für eine Verarbeitung des BMP als PDF-Dokument aus der ePA heraus fehlen derzeit die technischen Vorgaben

Im Hinblick auf die derzeitigen Überlegungen zur Fortschreibung des eMP (MIO Medikation) erscheint eine Festschreibung des BMP im Krankenhaus-Entlassbrief (oder des derzeitigen eMP) aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Medikation Entlassung:

dito. Verpflichtende Angabe eines Medikationsplans. Importierbar. Änderungen ersichtlich. Falls keine Medikation notwendig ist, kann an entsprechender Stelle erscheinen "keine Medikation notwendig" oder im BMP als Freitext selbes.
Es gibt keinen ausreichenden Grund auf diese sehr Wertvolle Information verzichten zu können.

zu 1.) Medikationsplan/BMP

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement sieht vor, dass jeder Patient / jede Patientin, der / die mit einer Medikation entlassen wird, neben dem Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan als papiergebundenen BMP oder elektronischen Medikationsplan erhält. Die Situation ist hier anders als im niedergelassenen Bereich. Dennoch wird nicht jeder Patient mit einer Medikation entlassen.

Die Informationen zur Medikation sind zusätzlich auch im Krankenhaus-Entlassbrief enthalten und liegen dort in einer interoperablen Form vor, die eine automatische Übernahme in das weiterverarbeitende System erlaubt (Konformität Required). Dies erübrigt die Einbindung eines Medikationsplans. Dieser wird separat zur Verfügung gestellt. Dies ist derzeit als papiergebundener BMP oder als eMP auf der eGK möglich. In Zukunft wird es möglich sein, ein MIO Medikation in die ePA einzustellen.

Der BMP ist ein papiergebundenes, eigenständiges Dokument, welches in der Praxis / Apotheke / Krankenhaus eingescannt werden soll (Barcode). Für eine Verarbeitung des BMP als PDF-Dokument aus der ePA heraus fehlen derzeit die technischen Vorgaben

Im Hinblick auf die derzeitigen Überlegungen zur Fortschreibung des eMP (MIO Medikation) erscheint eine Festschreibung des BMP im Krankenhaus-Entlassbrief (oder des derzeitigen eMP) aus unserer Sicht nicht sinnvoll.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurde die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

zu 2.) Abbildung von Änderungen der Medikation

Die Abbildung von Änderungen der Medikation erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über das neu eingeführte referenzierte Profil "Medikations-Information".

Über die dort vorhandenen beiden Code-Datenelemente "Status" (z.B. aktiv, abgesetzt) und "Statusgrund" (neu angesetzt, abgesetzt wegen Nebenwirkungen, Dosiserhöhung) können Änderungen abgebildet werden.

Medikation Veränderung / Status Aufnahme vs. Entlassung:

Es hat großen Mehrwert die Änderungen nachvollziehen zu können. Bitte auch die Änderungen verpflichtend übernehmen. gerade bei Umfangreichen BMP kontrolliere ich oft länger als 5 min mit aller Recherche, und oft fehlen diese Informationen zudem auch noch im Brief.

Bitte verpflichtend, sodass Mediänderungen aus der Klinik leicht ersichtlich, gezielt übernehmbar und bewertbar sind.

Die Änderung der Medikation muss laut Vorgabe Rahmenvertrag im Krankenhaus-Entlassbrief abgebildet werden.

Die Abbildung von Änderungen der Medikation erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über das neu eingeführte, referenzierte Profil "Medikations-Information".

Über die dort vorhandenen beiden Code-Datenelemente "Status" (z.B. aktiv, abgesetzt) und "Statusgrund" (neu angesetzt, abgesetzt wegen Nebenwirkungen, Dosiserhöhung) können Änderungen abgebildet werden.

Behandelnde Person / Einrichtung:

In Zeiten des Digitalen Austauschs wäre es wünschenswert, die KIM Adresse verpflichtend anzugeben, um einen geschützten schriftlichen Austausch zu ermöglichen.

Da künftig jede Einrichtung über eine KIM-Adresse verfügen wird, empfehle ich eine obligate Angabe. Gerade in großen Krankenhäusern, wird diese sehr Hilfreich für (geschützte zeitgemäße) Rückfragen sein. Das würde wieder viel Wartezeiten an Telefonen ersparen und schriftlich-belastbare Antworten ergeben.

Da es sich bei der KIM-Adresse auch um eine Email-Adresse handelt und diese an der Endung eindeutig erkannt werden kann, kann diese auch über den Pfad "Kontaktdaten" → "Kontaktkanal" und "Wert" innerhalb der beiden zitierten Profile"Behandelnde Person" und "Einrichtung" optional angegeben werden. Da aktuell keine Verplfichtung zur Vorhaltung einer KIM-Adresse besteht, sollte die Angabe auch weiterhin optional erfolgen können. Sofern eine Verpflichtung zur Vorhaltung einer KIM-Adresse gesetzlich festgeschrieben werden sollte, würde diese in einer möglichen Fortschreibung verpflichtend in das Informationsmodell integriert werden.

Kontaktperson Entlassmanagement:

Hier ist die Konformität optional, es ist erforderlich diese auf required zu setzen, um möglichst eine
konkrete Ansprechperson zu benennen. Etwaige Rückfragen sind damit leichter bearbeitbar. Häufig
gibt es doch nicht dokumentiertes Wissen zu einem Fall und es hilft mit der Person zu sprechen die
eingedacht ist.

Auf Grund organisatorischer Erfordernisse soll es hier möglich sein, eine zentrale Nummer ohne Nennung von Ansprechpersonen anzugeben. Die vorgegebenen Erreichbarkeitszeiten können ohnehin nicht von einer einzelnen Person abgebildet werden. Es steht dem Krankenhaus jedoch frei, hier konkrete Personen zu benennen (ggf. mit individuellen Zeiten). Eine behandelnde Person für Rückfragen ist jedoch verpflichtend anzugeben. Eine Änderung der Kardinalität ist nicht notwendig.

empfangende Person:

Üblicherweise geht ein Entlassbrief an mehrere Empfänger, bspw.
Patient, Hausärztin, ggf. andere Fachabteilung. Soll die MIO dann jeweils separat verschickt, erstellt
werden?

Die Angabe mehrerer Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs ist im Informationsmodell über die Gruppe "Empfangende Personen" bereits möglich.

Innerhalb dieser Gruppe befindet sich eine Referenz auf das Profil "Behandelnde Person/Rolle/Einrichtung" mit der Kardinalität (0..*). Über das Profil können auf diese Weise beliebig viele ärztliche Kollegen als Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs angegeben werden.

Aufnahmegrund:

Es wäre sinnvoll, wenn der Aufnahmegrund immer aus dem MIO hervorgehen würde, also diese
Angabe verpflichtend wäre. So lässt sich die Aufnahme besser nachvollziehen. Es geht aus der
Dokumentation der MIO nicht hervor welcher Teil der Aufnahme (2.2) überhaupt verpflichtend
angegeben werden muss.

Der Aufnahmegrund kann über die Gruppe "Aufnahmegrund" unter folgenden Pfad als Freitext abgebildet werden:

"Medizinische Informationen" → "Aufnahme" → "Aufnahmegrund"

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmegrund" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig.

Aufnahmediagnosen:

Es ist völlig unverständlich, wieso die Aufnahmediagnosen nicht verpflichtend angegeben werden
sollten. Kardinalität und Konformität müssen entsprechend angepasst werden. Ein stationärer
Aufenthalt lässt sich aus hausärztlicher Sicht dann gut nachvollziehen und ggf. mit dem Patienten
besprechen wenn auch die Aufnahmediagnosen in der MIO übermittelt werden. Dazu bedarf es hier
der Konformität M und der entsprechenden Anpassung der Kardinalität. Hier sollten mehrere
Diagnosen möglich sein.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Aufnahmediagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" innerhalb der Gruppe "Aufnahme" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Aufnahmediagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen keine Aufnahmediagnose angegeben werden sollte

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte referenzierte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Aufnahmediagnosen.

Aufnahmemedikation:

1) Auch die Angabe der Aufnahmemedikation sollte verpflichtend in der MIO stehen! Nicht unüblich
sind Sektorenwechsel nach stationärer Aufnahme, z.B. aus der Häuslichkeit ins Krankenhaus und
nachfolgend ins Pflegeheim. Für solche Konstellationen ist es als weiterverordnender Behandler
notwendig zu wissen welche Medikation vor dem stationären Aufenthalt bestanden hat. Bei Nutzung des bundeseinheitlichen Medikationsplan sollte dies für die Kliniken auch keine Herausforderung
darstellen, da dieser einfach eingescannt werden kann.

2) Alternativ wären Hinweise zur Änderungen
der Medikation vor dem Krankenhausaufenthalt auf dem bundeseinheitlichen Medikationsplan bei
Entlassung in dem MIO Entlassbrief ein guter Weg um Dopplungen zu vermeiden.

zu 1.) Medikation Aufnahme / Entlassung

Die Abbildung der Aufnahme-Medikation erfolgt über die Gruppe "Medikation Aufnahme" innerhalb der Gruppe "Aufnahme".

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurden die Kardinalität/Konformität der Gruppen "Medikation Aufnahme" und "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

zu 2.) Abbildung von Änderungen der Medikation

Die Abbildung von Änderungen der Medikation erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über das neu eingeführte referenzierte Profil "Medikations-Information".

Über die dort vorhandenen beiden Code-Datenelemente "Status" (z.B. aktiv, abgesetzt) und "Statusgrund" (neu angesetzt, abgesetzt wegen Nebenwirkungen, Dosiserhöhung) können Änderungen abgebildet werden.

Diagnosen:

Es ist völlig unverständlich und eine ziemliche Anmaßung, dass Diagnosen nur optional angegeben
werden sollen. Natürlich müssen diese vollständig und verpflichtend (mandatory) in der MIO KH-
Entlassbrief angegeben werden sein. Andernfalls macht diese MIO keinen Sinn! Hausärztlich kann
man mit einem Entlassbrief ohne Diagnosen nicht arbeiten! Ohne eine verpflichtende Angabe hier
darf diese MIO nicht verabschiedet werden!

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe  "Diagnosen (informativ)"abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

Pflegegrad:

Es wäre sehr hilfreich hier, wie bspw. bei den Infektionen umgesetzt, mit einem boolean-operator zu
arbeiten und jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere
Informationen eingetragen werden.

Beim Pflegegrad wird der Grad als OPS-Code angegeben, bzw. ob eine Einstufung /  Höherstufung beantrag wurde. Wenn kein Pflegegrad oder Antrag vorliegt, wird die Angabe freigelassen. Der Nutzen eines Booleans erschließt sich insofern nicht. Dies erscheint eher als eine Frage der Anzeige.

Entlassmedikation:

Hier gilt das gleiche wie bei 2.4 Diagnosen: ohne Medikationsangabe zur Entlassung macht diese MIO
keinen Sinn. Entweder wird sie komplett überarbeitet oder aber so nicht veröffentlicht! Kardinalität
und Konformität müssen entsprechend angepasst werden.
Wie soll man eine hausärztlich oft erwartete Weiterverordnung von Medikamenten vornehmen,
wenn keine Entlassmedikation vorliegt? Hausärztlich kann man mit einer MIO Entlassbrief ohne
verpflichtenden Medikationseintrag nicht arbeiten!
Optimal wäre auch hier die Nutzung des bundeseinheitlichen Medikationsplans.

Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurde die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

nachfolgende Versorgungseinrichtung:

Es wäre sehr hilfreich hier, wie bspw. bei den Infektionen umgesetzt, mit einem boolean-operator zu
arbeiten und jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere
Informationen eingetragen werden. So kann ein rascher Überblick gewonnen werden, ob diese
Person jetzt noch versorgt ist oder hausärztliche Versorgung benötigt.

Die nachfolgende Versorgungseinrichtung wird angegeben. Außerdem wird angegeben, wohin der Patient /die Patientin entlassen wird. In der überarbeiteten Version des Krankenhaus-Entlassbriefs kann zusätzlich angegeben werden, ob ein Entlassmanagement durch geführt wurde und veranlasste und zu veranlassende Leistungen hinterlegt werden. Ein Boolean wurde aus diesem Grunde nicht eingefügt. 

Kontaktperson Entlassmanagement:

Hier ist die Konformität optional, es ist erforderlich diese auf required zu setzen, um möglichst eine
konkrete Ansprechperson zu benennen. Etwaige Rückfragen sind damit leichter bearbeitbar. Häufig
gibt es doch nicht dokumentiertes Wissen zu einem Fall und es hilft mit der Person zu sprechen die
eingedacht ist.

Auf Grund organisatorischer Erfordernisse soll es hier möglich sein, eine zentrale Nummer ohne Nennung von Ansprechpersonen anzugeben. Die vorgegebenen Erreichbarkeitszeiten können ohnehin nicht von einer einzelnen Person abgebildet werden. Es steht dem Krankenhaus jedoch frei, hier konkrete Personen zu benennen (ggf. mit individuellen Zeiten). Eine behandelnde Person für Rückfragen ist jedoch verpflichtend anzugeben. Eine Änderung der Kardinalität ist nicht notwendig.

empfangende Person:

Üblicherweise geht ein Entlassbrief an mehrere Empfänger, bspw.
Patient, Hausärztin, ggf. andere Fachabteilung. Soll die MIO dann jeweils separat verschickt, erstellt
werden?

Die Angabe mehrerer Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs ist in der überarbeiteten Version des Informationsmodell über die Gruppe "Empfangende Personen" möglich.

Innerhalb dieser Gruppe befindet sich eine Referenz auf das neu hinzugefügte referenzierte Profil "Versorgungsteam" mit der Kardinalität (0..*). Über das Profil können auf diese Weise beliebig viele ärztliche Kolleg:innen als Empfänger des Krankenhaus-Entlassbriefs angegeben werden.

Aufnahmegrund:

Es wäre sinnvoll, wenn der Aufnahmegrund immer aus dem MIO hervorgehen würde, also diese
Angabe verpflichtend wäre. So lässt sich die Aufnahme besser nachvollziehen. Es geht aus der
Dokumentation der MIO nicht hervor welcher Teil der Aufnahme (2.2) überhaupt verpflichtend
angegeben werden muss.

Der Aufnahmegrund kann über die Gruppe "Aufnahmegrund" unter folgenden Pfad als Freitext oder/und codiert abgebildet werden:

"Medizinische Informationen" → "Aufnahme" → "Aufnahmegrund"

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmegrund" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte. Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig

Aufnahmediagnosen:

Es ist völlig unverständlich, wieso die Aufnahmediagnosen nicht verpflichtend angegeben werden
sollten. Kardinalität und Konformität müssen entsprechend angepasst werden. Ein stationärer
Aufenthalt lässt sich aus hausärztlicher Sicht dann gut nachvollziehen und ggf. mit dem Patienten
besprechen wenn auch die Aufnahmediagnosen in der MIO übermittelt werden. Dazu bedarf es hier
der Konformität M und der entsprechenden Anpassung der Kardinalität. Hier sollten mehrere
Diagnosen möglich sein.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Aufnahmediagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" innerhalb der Gruppe "Aufnahme" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Aufnahmediagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Aufnahmediagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen keine Aufnahmediagnose angegeben werden sollte

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte referenzierte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Aufnahmediagnosen.

Aufnahmemedikation:

1) Auch die Angabe der Aufnahmemedikation sollte verpflichtend in der MIO stehen! Nicht unüblich
sind Sektorenwechsel nach stationärer Aufnahme, z.B. aus der Häuslichkeit ins Krankenhaus und
nachfolgend ins Pflegeheim. Für solche Konstellationen ist es als weiterverordnender Behandler
notwendig zu wissen welche Medikation vor dem stationären Aufenthalt bestanden hat. Bei Nutzung des bundeseinheitlichen Medikationsplan sollte dies für die Kliniken auch keine Herausforderung
darstellen, da dieser einfach eingescannt werden kann.

2) Alternativ wären Hinweise zur Änderungen
der Medikation vor dem Krankenhausaufenthalt auf dem bundeseinheitlichen Medikationsplan bei
Entlassung in dem MIO Entlassbrief ein guter Weg um Dopplungen zu vermeiden.

zu 1.) Medikation Aufnahme

Die Abbildung der Aufnahme-Medikation erfolgt über die Gruppe "Medikation Aufnahme" innerhalb der Gruppe "Aufnahme".

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Aufnahme" wurden auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppen aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Aufnahme keine Medikation angibt). Um diese Empfehlung hervorzuheben wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

zu 2.) Abbildung von Änderungen der Medikation

Die Abbildung von Änderungen der Medikation erfolgt in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über das neu eingeführte referenzierte Profil "Medikations-Information".

Über die dort vorhandenen beiden Code-Datenelemente "Status" (z.B. aktiv, abgesetzt) und "Statusgrund" (neu angesetzt, abgesetzt wegen Nebenwirkungen, Dosiserhöhung) können Änderungen abgebildet werden.

Diagnosen:

Es ist völlig unverständlich und eine ziemliche Anmaßung, dass Diagnosen nur optional angegeben
werden sollen. Natürlich müssen diese vollständig und verpflichtend (mandatory) in der MIO KH-
Entlassbrief angegeben werden sein. Andernfalls macht diese MIO keinen Sinn! Hausärztlich kann
man mit einem Entlassbrief ohne Diagnosen nicht arbeiten! Ohne eine verpflichtende Angabe hier
darf diese MIO nicht verabschiedet werden!

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe "Diagnosen (informativ)" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

Diagnosen:

Es ist völlig unverständlich und eine ziemliche Anmaßung, dass Diagnosen nur optional angegeben werden sollen. Natürlich müssen diese vollständig und verpflichtend (mandatory) in der MIO KH-Entlassbrief angegeben werden sein. Andernfalls macht diese MIO keinen Sinn! Hausärztlich kann man mit einem Entlassbrief ohne Diagnosen nicht arbeiten! Ohne eine verpflichtende Angabe hier darf diese MIO nicht verabschiedet werden!

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe "Diagnosen (informativ)" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

Pflegegrad:

Es wäre sehr hilfreich hier, wie bspw. bei den Infektionen umgesetzt, mit einem boolean-operator zu
arbeiten und jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere
Informationen eingetragen werden.

Beim Pflegegrad wird der Grad als OPS-Code angegeben, bzw. ob eine Einstufung /  Höherstufung beantrag wurde. Wenn kein Pflegegrad oder Antrag vorliegt, wird die Angabe freigelassen. Die Angabe eines zusätzlichen Booleans ist deshalb nicht erforderlich. Dies erscheint eher als eine Frage der Anzeige.

Entlassmedikation:

Hier gilt das gleiche wie bei 2.4 Diagnosen: ohne Medikationsangabe zur Entlassung macht diese MIO
keinen Sinn. Entweder wird sie komplett überarbeitet oder aber so nicht veröffentlicht! Kardinalität
und Konformität müssen entsprechend angepasst werden.
Wie soll man eine hausärztlich oft erwartete Weiterverordnung von Medikamenten vornehmen,
wenn keine Entlassmedikation vorliegt? Hausärztlich kann man mit einer MIO Entlassbrief ohne
verpflichtenden Medikationseintrag nicht arbeiten!
Optimal wäre auch hier die Nutzung des bundeseinheitlichen Medikationsplans.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurde die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

nachfolgende Versorgungseinrichtung:

Es wäre sehr hilfreich hier, wie bspw. bei den Infektionen umgesetzt, mit einem boolean-operator zu
arbeiten und jeweils kurz die Angabe ja/nein zu übermitteln. Bei Ja können dann weitere
Informationen eingetragen werden. So kann ein rascher Überblick gewonnen werden, ob diese
Person jetzt noch versorgt ist oder hausärztliche Versorgung benötigt.

Die Nachfolgende Versorgungseinrichtung wird angegeben. Außerdem wird angegeben, wohin der Patient entlassen wird. In der überarbeiteten Version des Krankenhaus-Entlassbriefs kann zusätzlich angegeben werden, ob ein Entlassmanagement durch geführt wurde und zu veranlassende Leistungen hinterlegt werden. Der Nutzen eines Booleans erschließt sich nicht.

AU ab Datum ergänzen

Dies sollte nach Möglichkeit ergänzt werden durch die Angabe „AU ab ...“
mit dem Datum der erstmaligen Arbeitsunfähigkeit, da in der hausärztlichen Versorgung die AU fortgesetzt wird und dieser Wert ebenfalls eintragen werden muss.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Es wurde eine neue Gruppe "Entlassung" erstellt mit einer Unterguppe "Arbeitsunfähigkeitsbescheinigun (AU). Innerhalb dieser Gruppe befinden sich zwei Datenelemente "AU von" und "AU bis", über die die entsprechenden Datumsangaben abgebildet werden können.

Pflichtangaben:

1) unwichtiges zB Uhrzeit oder Einverständnis sollte (natürlich) verpflichtend weggelassen werden.
2) Dafür gehört wichtiges wie Diagnosen, verlauf, Medikamentenplan , Anamnese in den Entlassbrief.
Geburtsdatum des Patienten ebenfalls notwendigerweise, damit der Pat. vom Praxissystem zugeordnet werden kann

zu 1.) Diagnosen:

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Diagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die Gruppe  "Diagnosen (informativ)"abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Diagnosen (informativ)" wurde auf (1..* M) festgesetzt, wodurch mindestens eine Diagnose verpflichtend angegeben werden muss. Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte Profil "Falldaten".

Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben.

zu 2.) Verlauf

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Verlauf" wurde auf (1..1 M) geändert, sodass zwingen die Angabe mindestens eines Verlaufs-Abschnitts erfolgen muss.

zu 3.) Medikation Entlassung

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde ein Operationailsierungshinweis hinzugefügt, welcher den oben genannten Kommentar zusammenfasst.

Zusätzlich wurde die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlass-Medikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

4.) Anamnese

Die Anamnese kann über die Gruppe "Anamnese" abgebildet werden.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Anamnese" wurde auf (0..* R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass das Ausfüllen des Datenelements aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn der Patient / die Patientin das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat ohne Erhebung einer Anamnese verlässt). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist aus unserer Sicht nicht notwendig

zu 5.) Geburtsdatum

Für verbesserte Interoperabilität erfolgt eine unveränderte Übernahme der Kardinalitäten und Konformitäten aus dem KBV-Basis-Profil PatientIn.

Insgesamt handelt sich hier um ein Darstellungsproblem: das Geburtsdatum ist prinzipiell bereits verpflichtend, es wird aber in der Veröffentlichung des Datenmodells mit der Kardinalität/Konformität (0..1 C) dargestellt. Dabei handelt es sich um die Konformität C = Conditional, welche an folgende Bedingungen geknüpft ist:

• Normalerweise sollte das Geburtsdatum immer angegeben werden. Die Kardinalität/Konformität wäre damit (1..1 M).
• In nicht abschließend definierten Ausnahmen ist eine Nichtangabe erlaubt. Die Kardinalität/Konformität wäre dann (0..1).

Das zur Verfügung stellen dieser 2. Bedingung hat technische Gründe (z.B. wenn das Geburtsdatum nicht bekannt ist oder eine Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich ist) und sollte nur in Ausnahmefällen genutzt werden. Würde die zweite Bedingung nicht ermöglicht werden, müsste bei nicht bekanntem Geburtsdatum ein erfundenes Geburtsdatum eingetragen werden. Aus diesem Grund kann das Geburtsdatum als verpflichtendes Element angesehen werden, sofern es aus rein technischen Gründen nicht angegeben werden kann. Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist deshalb aus unserer Sicht nicht notwendig.

Hilfsmittel:

Neben Implantaten sollten hier auch Hilfsmittel eingetragen werden können, die im Krankenhaus angepasst, angelegt oder dem Patienten mitgegeben wurden (zB Knieschienen, Exoskelette, externe Defibrilatoren) oder in deren Nutzung der Patienent im Rahmen des Aufenthalts eingewiesen wurde (zB Insulinpumpe).

Heil- und Hilfsmittel sind in Model bereits vorhanden und können unter  "Medizinische Informationen" → "Leistungen" abgebildet werden.

Innerhalb der Gruppe "Veranlasste Leistungen" wurde das Code-Element "Intetion" mit den Konzepten "zu veranlassen", "veranlasst" und "Empfehlung hinzugefügt. Auf diese Weise kann die veranlasste oder zu veranlassende Leistung entsprechend gekennzeichnet werden.

Kontakt Entlassmanagement:

Es sollte möglich sein, kenntlich zu machen, ob das Entlassmanagement durch den Sozialdienst des Krankenhauses oder eine der behandelnden Personen erfolgt. Auch bin ich mir nicht sicher, ob die Kardinalität 1..1 passt, da der § 39 Absatz 1a SGB V ja auch explizit eine Unterstützung des Entlassmanagements durch niedergelassene Ärzte oder durch die Kasse vorsieht.

Die behandelnde Person wird separat angegeben. Die Kontaktnummer wird im Allgemeinen durch nicht-ärztliches Personal wahrgenommen. Beim Entlassmanagement handelt es sich um eine Teamleistung. Eine Änderung des Informationsmodells wurde nicht vorgenommen.

Empfangende Person:

Im Simplifier ist bei "empfangendePerson" die Kardinalität 1..1 eingetragen. Müsste das nicht 1..* sein, so dass man zB Einweiser und Hausarzt angeben kann? Ggf kann es auch Szenarien ohne Einweiser geben (zB Notfallaufnahme). Wenn der Patient dann noch die Übermittlung an den Hausarzt ablehnt, wäre hier sogar 0..* als Kardinalität erforderlich.

Die Gruppe "Empfangende Person (1..1 M)" enthält die Unterelemente "Behandelnde Person/Rolle/Einrichtung" (Referenz), "PatientIn" (Referenz) und "Kontaktperson" (Gruppe) und hat die Kardinalität. Die Kardinalität/Konformität (1..1 M) sagt nur aus, dass die Gruppe nur einmal vorhanden seien kann und befüllt werden muss.

Die untergeordnete Referenz "Behandelnde Person/Rolle/Einrichtung" hat die Karidnalität/Konformität (0..*), sodass über diese Referenz mehrere Behandelnde Personen als Empfänger abgebildet werden können (wie im Beispiel genannt der Einweiser und der Hausarzt).  Die zweite untergeordnete Refeenz auf das Profil "PatientIn" hat die Kardinalität (0..1), sodass es prinzipiell möglich ist, den Entlassbrief nur dem Patienten zuzusenden.

Nachfolgende Versorgungseinrichtung:

Das ist ziemlich auf "typische" Nachversorgung (Reha, etc.) zugeschnitten. Es ist mir nicht klar, wie eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus abzubilden ist.

Über die in der Gruppe "Nachfolgende Versorgungseinrichtung" enthaltene Referenz auf das Profil "Behandelnde Person/Einrichtung" kann u.a. ein anderes Krankenhaus als Einrichtung abgebildet werden.

Falldaten:

Es gibt eine Dokumentation der Zustimmung zum Entlassmanagement. Gibt es irgendwo auch die Dokumentation der Zustimmung zur Übermittlung des Entlassbriefs an den Hausarzt? Oder es Widerspruchs gegen die Übermittlung an den einweisenden Arzt? Eigentlich würde das ja auch hier gut reinpassen...

Die empfangenden Personen werden im Allgemeinen nur nach Angabe des Patienten aufgeführt - dies wird bei der Aufnahme erfasst. Der einweisende Arzt erhält den Arztbrief nur in diesem Fall. Ein Boolean ist nicht erforderlich.

Die Zustimmungen zum Entlassmanagement wurden entfernt bzw. durch ein Boolean ersetzt, ob das Entlassmanagement durchgeführt wurde.

Veranlasste Leistungen:

Wir bitten zu berücksichtigen, dass einige entlassrelevante Hilfsmittel bereits im Krankenhaus verordnet werden und auch die Versorgung des Patienten in der Klinik stattfindet. Insbesondere für komplexe Hilfsmittel(versorgungen) macht es Sinn - ähnlich wie bei den Implantaten - differenzierte Angaben zum Produkt und zum Hersteller zuzulassen. Neben der Möglichkeit einer Freitextkommentierung sollte - wenn möglich - eine entsprechende Tiefenstruktur geschaffen werden, die die Auswahl entsprechender Codes möglich macht.

Heil- und Hilfsmittel sind in Model bereits vorhanden und können unter  "Medizinische Informationen" → "Leistungen" abgebildet werden.

Innerhalb der Gruppe "Leistungen" wurde das Code-Element "Intetion" mit den Konzepten "zu veranlassen", "veranlasst" und "Empfehlung hinzugefügt. Auf diese Weise kann die veranlasste oder zu veranlassende Leistung entsprechend gekennzeichnet werden.

Außerdem wurde die Gruppe "Gerät/Medizinprodukte hinzugefügt, welche eine Referenz auf das neu hinzugefügte referenzierte Profil "Gerät/Implantat" enthält. Unter verwednung dieses referenzierten Profils können zusätzliche Informationen zur veranlassten Leistung (wie z.B. die Art des Hilfsmittels) abgebildet werden.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Entlassdiagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu hinzugefügte Gruppe "Entlassdiagnosen (informativ)" innheralb der ebenfalls neu hinzhugefügten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Entlassdiagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Entlassdiagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen keine Aufnahmediagnose angegeben werden sollte.

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte referenzierte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Entlassdiagnosen.

Harmonisierung DGUV:

Für die Zukunft wäre es schön, wenn ein allgemeiner Arztbrief, der KH Entlassbrief für die DGUV und der KH Entlassbrief, wie er hier vorgeschlagen ist, ihre Inhalte aus dem gleichen Projekt beziehen würden, sprich es ein Projekt Arzt-/KH Entlassbrief (DGUV) gibt und drei Composition existieren, die sich aus den Ressourcen bedienen. Dies würde es ermöglichen, jede Form von Arztbrief ("Brief" von Arzt*Ärztin zu Arzt*Ärztin) immer auf einem Stand zu halten, und würde auch den Implementationsaufwand für Hersteller reduzieren (Aktualisierungen nur an einer Stelle, nicht drei verschiedene Implementierungen aufgrund von unterschiedlichen Entwicklungsstufen, ...)

Harmonisierung zu Isik:

In diversen Ressourcen ist eine Kardinalität von 0..0 bei allen Feldern hinterlegt, die nicht mit dem MustSupport Flag gekennzeichnet sind. Das führt zu einer Inkompatibilität gegenüber anderen Profilen, insbesondere ISiK Stufe 1 (bereits in einem anderen Kommentar erwähnt) und ISiK Stufe 2. Jedes andere Projekt, das sich in Deutschland im Fhir-Bereich entwickelt, kann ebenfalls nur schwer die Kompatibilität zu den Profilen der KBV herstellen, aufgrund dieser Kardinalität.
Vorschlag wäre, die Felder wie im Standard vorgegeben zu belassen und einfach nur das MS Flag wegzulassen.
Konkretes Beispiel wäre https://fhir.kbv.de/StructureDefinition/KBV_PR_MIO_KHE_Medication und https://gematik.de/fhir/isik/v2/Medikation/StructureDefinition/ISiKMedikament. Hier ist bspw. eine Instanz, die eine manufacturer führt nicht mehr Kompatibel zum KBV Profil.
Dies ist vor allem vor dem Hintergrund zu sehen, dass die Implementierung von Ressourcen wie z.B. Encounter, Condition, Procedure etc per Gesetz in den KIS-Systemen gem. §373 SGB V nach gelternder ISIK-Spezifikation implementiert werden MUSS!!
Die Kompatibilität dieser Ressourcen im KH-Entlassbrief (der von KIS-Systemen erzeugt wird ist daher ZWINGEND erforderlich, aber aktuell nicht gegeben!
Diese Anmerkung betrifft alle weiteren in ISiK Stufe 1 Basis profilierten Artefakte

Wir stimmen zu, dass eine Harmonisierung zwischen der ISiK-Spezifikation und der MIO-Spezifikation Krankenhaus-Entlassbrief wichtig für die Implementierbarkeit beider Spezifikationen sowie die Übernahme von Informationen von der einen in die andere Spezifikation ist. Aus diesem Grund haben von unserer Seite detaillierte Abgleiche bis auf die Ebene der Elemente stattgefunden. Ziel dabei war, gleichartige Informationen in beiden Spezifikationen auch gleichartig in den FHIR-Profilen abzubilden. Um dies zu erreichen, wurden diverse Aspekte der MIO-Spezifikation angepasst. Auch bei der Entwicklung der KBV-Basis-Profile, welche die Grundlage für viele Profile im MIO Krankenhaus-Entlassbrief bilden, wurde viel Wert auf eine Harmonisierung mit der ISiK-Spezifikation gelegt. Insbesondere wurde eine Harmonisierung mit ISiK Encounter durchgeführt

Allerdings bleibt festzuhalten, dass es sich bei ISiK und beim MIO Krankenhaus-Entlassbrief um unterschiedliche Use-Cases handelt, in denen nicht alle Informationen aus der jeweils anderen Spezifikation zwingend relevant bzw. obligatorisch anzugeben sind. So müssen beim Übernehmen von Informationen aus einer Instanz, die auf einer der beiden Spezifikationen beruht,  ggf. Usecase-spezifisch Informationen nachgetragen bzw. entfernt werden, welche in der jeweils anderen Spezifikation verpflichtend bzw. nicht relevant sind. Beispielsweise wurden Elemente, welche abrechnungsrelevante Informationen abbilden, nicht in das MIO Krankenhaus-Entlassbrief aufgenommen. Die Abbildung abrechungsrelevanter Informationen steht nicht im Fokus der MIOs bzw. der KBV Basis-Profile.

Darüber hinaus handelt es sich bei der ISiK-Spezifikation um eine offene Spezifikation, wohingegen beim MIO Krankenhaus-Entlassbrief (wie bei allen anderen MIOs auch) eine geschlossene Spezifikation umgesetzt wurde. In der Praxis bedeutet das, dass alle Elemente der FHIR-Ressource, welche nicht in das zu Grunde liegende Informationsmodell aufgenommen werden, nicht übertragen werden dürfen (Kardinalität 0..0). Gründe für die bewusste Verwendung einer geschlossenen Spezifikationsweise von unserer Seite sind:

1) Das FHIR-Profil wird auf die fachlich relevanten Inhalte eingeschränkt, so dass für diese eine fest vorgegebene Einsortierung zur Verfügung gestellt wird. 

2) Durch die geschlossene Spezifikation wird dem Grundsatz der Datensparsamkeit gefolgt, d.h. dass nur genau so viele Informationen übertragen werden, wie auch für den definierten Usecase benötigt werden. 

3) Es wird das Risiko verringert, dass relevante Informationen in anderen als den dafür vorgesehenen Elementen übermittelt werden und von einem lesenden System nicht angezeigt werden, weil die Anzeige dieses Elements nicht unterstützt wird.

Abgesehen von diesen grundsätzlichen Einschränkungen wird auch im Rahmen einer möglichen Fortschreibung eine weitere Harmonisierung der ISiK- und der KBV-Basis-Profile von unserer Seite angestrebt.

Im Arztbrief Plus (https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Arztbrief_Plus) sind noch folgende medizinische Inhalte angegeben:

Medikation bei Entlassung
verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Entlassungsdiagnosen
Verabreichte Impfungen
Heil- und Hilfsmittel (nicht nur Implantate)
Laborergebnisse
Als Organisation, die diese Spezifikation herausgegeben haben, bitten wir intensiv zu prüfen, inwieweit diese Informationsitems übernommen werden sollen.

zu 1.) Medikation bei Entlassung

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte auch eine Anpassung des Informationsmodells: Die Abbildung der Entlass-Medikation des Patienten wird in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu erstellte Gruppe "Medikation Entlassung" innerhalb der ebenfalls neu erstellten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Medikation Entlassung" wurde auf (0..1 R) festgesetzt. Die Konformität R weist darauf hin, dass im Rahmen der Entlassung das Ausfüllen der Gruppe aus fachlich-medizinischer Sicht dringend empfohlen wird und ein Nicht-Ausfüllen nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen sollte (z.B. wenn ein Patient bei Entlassung keine Entlassmedikation erhält). Um diese Empfehlung hervorzuheben, wurde zusätzlich ein entsprechender Operationalisierungshinweis hinzugefügt.

zu 2.) stationäre Medikation

Der Fokus des MIO Krankenhaus-Entlassbrief liegt auf der Abbildung der Medikation bei Aufnahme und Entlassung aus dem Krankenhaus. Sofern dies erforderlich ist, kann die Verlaufsmedikation als abgeschlossene Medikation in der Medikation bei Entlassung aufgenommen werden. Außerdem kann eine textuelle Beschreibung der Verlaufsmedikation erfolgen.

zu 3. Entlassdiagnosen

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells:

Entlassdiagnosen werden in der überarbeiteten Version des Informationsmodells über die neu hinzugefügte Gruppe "Entlassdiagnosen (informativ)" innheralb der ebenfalls neu hinzhugefügten Gruppe "Entlassung" abgebildet.

Die Kardinalität/Konformität der Gruppe "Entlassdiagnosen (informativ)" wurde auf (0..* R) festgesetzt, wodurch darauf hingewiesen wird, dass eine oder mehrere Entlassdiagnosen angegeben werden sollten und nur in Ausnahmefällen keine Aufnahmediagnose angegeben werden sollte.

Die technische Abbildung von Diagnosen erfolgt über das neu erstellte referenzierte Profil "Falldaten". Das neue Profil "Falldaten" hat die Kardinalität/Konformität (1..1 M) und muss entsprechend verpflichtend befüllt werden. Innerhalb des Profils werden Diagnosen über die ebenfalls verpflichtend zu befüllende Untergruppe "Fallbezogene Diagnosen" mit der Kardinalität/Konformität (1..* M) abgebildet. Auf diese Weise sind mindestens eine und maximal beliebig viele Diagnosen verpflichtend anzugeben, z.B. eine oder mehrere Entlassdiagnosen.

zu 4.) Heil- und Hilfmittel

Heil- und Hilfsmittel sind in Model bereits vorhanden und können unter  "Medizinische Informationen" → "Veranlasste Leistungen" abgebildet werden.

Innerhalb der Gruppe "Veranlasste Leistungen" wurde das Code-Element "Intetion" mit den Konzepten "zu veranlassen", "veranlasst" und "Empfehlung hinzugefügt. Auf diese Weise kann die veranlasste oder zu veranlassende Leistung entsprechend gekennzeichnet werden.

zu 5. Laborergebnisse

Laborbefunde können in den Krankenhaus-Entlassbrief eingebunden werden, sofern diese Informationen vorliegen und - in Abhängigkeit vom Krankheitsbild - für den weiterbehandelnden Arzt relevant ist. Eine solche Abbildung erfolgt über separate Laborbefund-Dokumente (z.B. PDF-Dokumente) oder zukünftig über das Mio Laborbefund. Zusätzliche Dokumente bzw. das Mio Laborbefund können über die in der überarbeiteten Version des Inforamtionsmodells hinzugefügte Gruppe "Befunde und Berichte" abgebildet werden.

Die Gruppe "Befunde und Berichte" wurde um einen Operationalisierungshinweis ergänzt, welcher explizit auf die Möglichkeiten des Anhangs hinweist.

Auf Basis Ihres Kommentars erfolgte eine Anpassung des Informationsmodells. Die FHIR-Ressource "Encounter" wurde als neues referenziertes Profil "Falldaten" in das Informationsmodell aufgenommen.

Aus medizinisch-fachlichen Gründen wurden nicht alle Elemente der FHIR-Ressource in das Informationsmodell aufgenommen. Elemente, welche abrechnungsrelevante Informationen abbilden, wurden nicht aufgenommen, da die Abbildung abrechungsrelevanter Informationen nicht im Fokus des MIO Krankenhaus-Entlassbrief steht. Da es sich beim MIO Krankenhaus-Entlassbrief um eine geschlossene Spezifikation handelt, ist die Übermittlung dieser Elemente im FHIR-Profil des MIO Krankenhaus-Entlassbrief nicht zugelassen.

Informationen, die in beiden Use-Cases relevant sind, sollten problemlos von einer Instanz nach ISiK-Spezifikation in eine Instanz nach MIO-Spezifikation (und vice versa) übertragen werden können. 

Für die Erzeugung einer Instanz des MIO Krankenhaus-Entlassbrief auf Basis einer ISiK-Instanz sind lediglich nicht MIO-relevante Informationen zu entfernen und ggf. verpflichtende Informationen, die noch nicht vorhanden sind, zu ergänzen.

Entlassende Einrichtung:

Aus der Beschreibung geht leider nicht hervor, wo die entlassende Einrichtung in der Composition gefunden werden kann. Dies sollte stärker herausgearbeitet werden.

Die Darstellung der Composition ist nicht Teil der Veröffenlichung des Informationsmodells. Die Entsprechenden FHIR Mappings der einzelnen Profile, wie dem Profil "Einrichtung", sind aber im Informationsmodell unter "Eigenschaften" dargestellt.

Angaben zu Prozessen sind nicht im Fokus des MIO Krankenhaus-Entlassbrief und werden im Informationsmodell nicht dargestellt.

Geburtsdatum:

Das Geburtsdatum wird im Text mit M = Mandatory angegeben, d.h. es muss eingegeben werden. Im Text heisst es in der Kardinalität : "Normalerweise sollte.." Dies ist ein eklatanter Widerspruch. Entweder man wechselt hier Konformität (required?) oder Kardinalität. Es gibt eigentlich nur extrem wenige Fälle die eine Ausnahme zulassen. Ist das Geburtsdatum nicht bekannt oder soll Person soll anonym bleiben, kann man alternativ ein fiktives Datum wählen - so wie bei der Aufnahme von Menschen ohne Papiere getan.

Für verbesserte Interoperabilität erfolgt eine unveränderte Übernahme der Kardinalitäten und Konformitäten aus dem KBV-Basis-Profil PatientIn.

Insgesamt handelt sich hier um ein Darstellungsproblem: das Geburtsdatum ist prinzipiell bereits verpflichtend, es wird aber in der Veröffentlichung des Datenmodells mit der Kardinalität/Konformität (0..1 C) dargestellt. Dabei handelt es sich um die Konformität C = Conditional, welche an folgende Bedingungen geknüpft ist:

• Normalerweise sollte das Geburtsdatum immer angegeben werden. Die Kardinalität/Konformität wäre damit (1..1 M).
• In nicht abschließend definierten Ausnahmen ist eine Nichtangabe erlaubt. Die Kardinalität/Konformität wäre dann (0..1).

Das zur Verfügung stellen dieser 2. Bedingung hat technische Gründe (z.B. wenn das Geburtsdatum nicht bekannt ist oder eine Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich ist) und sollte nur in Ausnahmefällen genutzt werden. Würde die zweite Bedingung nicht ermöglicht werden, müsste bei nicht bekanntem Geburtsdatum ein erfundenes Geburtsdatum eingetragen werden. Aus diesem Grund kann das Geburtsdatum als verpflichtendes Element angesehen werden, sofern es aus rein technischen Gründen nicht angegeben werden kann. Eine weitere Anpassung des Informationsmodells ist deshalb aus unserer Sicht nicht notwendig.

Kontaktkanal:

Auch hier wäre sicher die Option auf mehrere Kontaktkänale (1...*) sinnvoll. Zukünfdtig denkbar wäre eine KIM Adresse, eine TIM Nummer eher als Fax!

Die Obergruppe "Kontaktdaten" hat die Kardinalität (0..*) und kann damit mehrfach angegeben werden. Die darunter liegenden beiden Elemente "Konaktkanal" und "Wert" haben beide die Kardinalität (1..1), da jeweils pro Abschnitt Kontaktfdaten nur ein "Konaktkanal" und ein dazu gehöriger "Wert" angegeben werden soll.

Da es sich bei der KIM-Adresse auch um eine Mailadresse handelt und diese an der Endung eindeutig erkannt werden kann, kann diese auch über den Pfad "Kontaktdaten" → "Kontaktkanal" und "Wert" angegeben werden.

Im Krankenhaus-Entlassbrief können an den relevanten Stellen bereits Codes für Diagnosen und Prozeduren verwendet werden. An einigen Stellen werden andere Value Sets insbesondere auch aus SNOMED CT® eingebunden.

Für eine verpflichtende Nutzung von SNOMED z.B. für den Entlassungsbefund liegen derzeit noch nicht die Voraussetzung vor, insbesondere eine deutsche Übersetzung sowie Erfahrungen und Leitfäden zur Nutzung von SNOMED CT® Codes in der Praxis und ggf. Mappings müssen erst erarbeitet werden.

Umgang mit postkoordinierten SNOMED-Codes:

Dieser Kommentar betrifft die ALLE postkoordinierte SNOMED-Codes. Zur Kommentierung

wurde hier lediglich ein Beispiel ausgewählt.

Die Verwendung von postkoordinierten SNOMED Codes sollte mehr als eine theoretische Überlegung zur erweiterten Nutzung von SNOMED angesehen werden, weniger als ein praktisches Werkzeug. Es gibt kaum Tools, die in der Lage sind, postkoordinierte Codes zu erzeugen, zu validieren, oder über die FHIR API partiell zu suchen. Postkoordination wird bislang in der Praxis kaum bis gar nicht genutzt. Die Verwendung solcher Codes stellt die Implementierer vor enorme Herausforderungen. Wenn ein geeigneter SNOMED-Code fehlt, dann muss ein entsprechender Antrag beim BfArM eingereicht werden.

Insbesondere sollte auf Postkoordination verzichtet werden, wenn diese dazu benutzt wird, Codes mit Kontext zu versehen, der aus der Verwendung in einer FHIR-Resource ohnehin gegeben ist.
Beispiel für die ""unnötige"" Verwendung von Postkoordination:
In einer CONSENT Ressource der KATEGORIE:""Entlassmanagement"" genügt als POLICY der Wert ""Denied/Consented"". Es muss nicht der gesamte Kontext ""Der Einwilligung zum Entlassmenagement wurde zugestimmt/widersprochen"", der sich aus dem Rest der FHIR-Ressource ergibt, im Policy-Code nochmals zusammengefasst werden.

Die Problematik bzgl. der postkoordinierten Codes ist uns bewusst. In manchen Fällen müssen wir uns zwischen diesen und KBV-eigenen Codes entscheiden; beides hat seine Vor- und Nachteile. Alle diese Codes werden jedoch schon während oder spätestens nach Abschluss des Projekts über das BfArM bei SNOMED International beantragt. Allerdings ist dieser Prozess z.T. langwierig (sprich neue Codes sind nicht immer bei Abschluss des Projektes schon verfügbar) und führt auch nicht immer zum Erfolg. Nicht alle eingereichten Code-Vorschläge werden automatisch von SNOMED International angenommen. 

Das konkrete Datenelement "Einverständnis Entlassmanagement" wurde entfernt, da diese Information nach erneuter Diskussion im Krankenhaus-Entlassbrief nicht benötigt wird.

Ansonsten versuchen wir möglichst FHIR-ValueSets zu verwenden, sofern diese vorhanden sind. 

Entlassungsgrund Code:

Die Angabe, dass jemand in eine psychiatrische Einrichtung verlegt wurde, fehlt. Die Information, dass der*die Patient*in nicht direkt nach Hause, sondern vorerst zu einer*m An- oder Zugehörigen zieht, kann sinnvoll sein für die Information, wo man den*die Patienten*in erst einmal erreicht

Leider lässt sich das genannte ValueSet nicht ohne weiteres ergänzen, da diesem feste Vorgaben von anderer Stelle zugrunde liegen (Fachabteilungsschlüssel nach § 301-Vereinbarung). Zudem entspricht das der Umsetzung in den Profilen der ISiK-Standards, zu denen in bestimmten Aspekten eine Kompatibilität bestehen sollte. Zu diesem Zweck wurde das ValueSet bereits angepasst, sodass die Entlassung in eine psychiatrische Einrichtung codiert werden kann. 

Welche Information weiterhin nicht codiert werden kann, ist die Entlassung in die Häuslichkeit eines Zu- oder Angehörigen. Die Angabe kann jedoch weiterhin über einen Freitext erfolgen.   

In vielen Systemen existiert bisher eine unstrukturierte Dokumentation von Entlassbriefen als Freitext z.B. in Word. Nur bedingt können die Inhalte strukturiert ausgeleitet werden.

Daraus folgt, dass eine Darstellung als MIO mittels der Inhalte eines Entlassbriefes nicht komplett erfolgen kann, zum Beispiel durch weitere Strukturierungen mittels Überschriften im Brief bzw. bei herausgestellten (prominent dargestellten) Inhalten (Befund, Konsil etc.).

Eine Einbindung des Ursprungsdokuments (z.B. PDF) als Base64 wie im Basis Profil definiert (https://simplifier.net/Base1x0/KBV_PR_Base_DocumentReference) wäre in den meisten Fällen notwendig um den Originalzustand des Dokuments darstellen zu können.

Um die Interoperabilität zu gewährleisten ist die Einbindung einer DocumentReference Bestandssystemen eine Option, trotz unstrukturierter Dokumentation, einen Austausch zu ermöglichen.

Dabei sollte die Einbindung einer DocumentReference kein Ausschlusskriterium für die strukturierte Übermittlung des Entlassbriefes sein, sondern eine Anreicherung um die Inhalte originalgetreu widerzuspiegeln.

Sinn und Zweck des MIO KH-Entlassbrief ist es, die momentan unterschiedlichen Entlassbriefe zu standardisieren und diese einheitlich zu strukturieren und zu gestalten. Es sollte dann nicht mehr notwendig sein, einen Entlassbrief als PDF oder Word Dokument anzuhängen. Wie die im KIS dokumentierten Informationen letztendlich in das MIO KH-Entlassbrief überführt werden, ist die Aufgabe der IT-Hersteller.

Im KH-Entlassbrief existiert eine DocumentReference. Diese dient dazu bspw. Befunde bei der Übermittlung mitzugeben. Auch das von Ihnen verlinkte Basisprofil hat den Zweck, entweder auf andere Dokumente zu verweisen oder bspw. Befunde anzuhängen. Ziel einer DocumentReference ist nicht, ein Word Document oder PDF anzuhängen, welches die strukturiert abgebildeten Inhalte noch einmal in unstrukturierter Form wiedergibt.

Zur Umsetzung der Anforderungen an einen Entlassbrief nach Vorgaben der „Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung“ müssen weitere Attribute profiliert werden. (Siehe Kommentar zur Datenmodellierung)

Wird aber entschieden, dass keine unfallspezifischen Attribute in das Datenmodell aufgenommen werden, so darf die aktuelle Profilierung an bestimmten Stellen nicht so restriktiv sein. Das Entfernen von Attributen verhindert das Erben des „MIO KH-Entlassbrief“, um auf dessen Grundlage ein neues Entlassbrief-Profil zu erstellen.

Denkbar ist auch, dass es mehrere Entlassbrief-Arten geben kann. Dies würde ich mit einer neuen Composition spezifizieren. Die Composition innerhalb des Entlassbrief-Bundles definiert die Art des Entlassbriefs.

Das MIO Krankenhaus-Entlassbrief zielt primär auf die Umsetzung der Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement und dient der Information des weiterbehandeln Arztes. Der Use Case Entlassbericht für die Unfallkasse bzw. Berufsgenossenschaft wird in der ersten Stufe nicht betrachtet.

Grundsätzlich wird eine Harmonisierung mit dem DGUV-Entlassbericht als sinnvoll betrachtet, in der momentanen Version, auf Grundlage der eben genannten Gründe, jedoch nicht umgesetzt.

Die Profilierung orientiert sich an dem Informationsmodell, zusätzliche inhaltliche Elemente sind nicht vorgesehen. Für eine geschlossene Spezifikation wurde sich aus folgenden Gründen entschieden:

1. Bei einer geschlossenen Spezifikation werden alle Elemente der FHIR-Ressource, welche nicht in das zu Grunde liegende Informationsmodell aufgenommen werden, gestrichen. Auf diese Weise schränken wir das FHIR-Profil auf die fachlich-relevanten Inhalte ein.

2. Zusätzlich erleichtern wir auf diese Weise Datensparsamkeit.

3. Bei einer offenen Spezifikation wären alle Elemente der FHIR-Ressource, welche nicht in das zu Grunde liegende Informationsmodell aufgenommen werden, nicht gestrichen. Damit könnten Informationen an aus fachlicher Sicht falschen Stellen innerhalb des FHIR-Profils abgebildet werden. Durch das streichen der nicht im Infomationsmodell vorhandenen Elemente schränken wir somit mögliche Fehler ein.

Wir finden es sinnvoll, das Narrativ innerhalb der Sections der Composition zuzulassen und werden dies umsetzen. Dabei wird das Narrativ nicht, wie vorgeschlagen, als Pflichtelement festgelegt, sondern mit der Kardinalität 0..1 und dem status "extensions" versehen.

Für die Darstellung wird zudem an der Umsetzung von Stylesheets gearbeitet, welche zur Verfügung gestellt werden. 

Dieser Kommentar betrifft ALLE Profile dieser und anderer MIO-Spezifikationen:
Das Constrainen von meta.profile (fixed value, 1..1) verstößt gegen best practice-Empfehlungen in FHIR. Es muss immer davon ausgegangen werden, dass Ressourcen gegen mehrere Profile gleichzeitig valide sind und auch sein müssen, da sie nicht einem einzigen UseCase dienen. Zum Beispiel kann eine KH-Entlassbrief-Observation mit einem Vitalparameter zwar einerzeits einem KBV-Profil entsprechen, aber idealerweise ist sie auch kompatibel mit dem entsprechenden Deutschen Basisprofil, dem ISiK-Profil und den internationalen VitalSigns. Eine solche Kompatibilität herbeizuführen, zu prüfen und auszuweisen, muss jedem Hersteller offen gestellt werden. Insbesondere, da nicht davon ausgegangen werden darf, dass diese Daten ausschließlich im Kontext des Entlassbriefes genutzt werden.

Die Festlegung, dass alle Ressourcen die KBV-Profil-URLs ausweisen müssen und gleichzeitig auf diese URLS beschränkt sind, schließt jegliche Interoperabilität mit anderen Festelegungen von vorne herein - by design - aus!

Siehe https://build.fhir.org/ig/FHIR/ig-guidance/best-practice.html#profiles

Eine Lösung wurde gemeinsam mit der KBV erarbeitet. Diese wird in der Benehmensversion umgesetzt werden. Es wird dann möglich sein, auch URLs anderer Profile anzugeben.

Die Gruppe für verantwortliche Personen kann lediglich ein mal existieren (Kardinalität 1..1). Innerhalb der Gruppe können allerdings 1..* verantwortliche Personen abgebildet werden.

In FHIR ist es nicht immer sinnvoll alle Gruppen-Elemente des Informationsmodells abzubilden, deshalb  wurde in diesem Fall darauf verzichtet. Innerhalb der Composition ist es möglich verantwortliche Personen mit der Kardinalität 1..* anzugeben. Im Rahmen der Kommentierung wird, zur besseren Darstellung, eine Überarbeitung in FHIR erfolgen.

Die Gruppe für behandelnden Personen kann lediglich ein mal existieren (Kardinalität 1..1). Innerhalb der Gruppe können allerdings 1..* behandelnde Personen abgebildet werden.

In FHIR nicht immer sinnvoll alle Gruppen-Elemente des Informationsmodells abzubilden, deshalb  wurde in diesem Fall darauf verzichtet. Innerhalb der Composition ist es möglich verantwortliche Personen mit der Kardinalität 1..* anzugeben. Im Rahmen der Kommentierung wird, zur besseren Darstellung, eine Überarbeitung in FHIR erfolgen.

Es handelt sich um einen Fehler in der Spezifikation, welchen wir anpassen werden.

Wir werden den Aufbau des Informationsmodells entsprechend anpassen, sodass die Mappings dieser Elemente detaillierter abgebildet werden können.

Durch die Überarbeitung des Informationsmodells, wurde die Codierung des Valuesets durch einen Boolean ersetzt. Wir werden dies entsprechend in der FHIR-Spezifikation umsetzen und mit einer Extension arbeiten, welche einen Typ "boolean" enthält. 

Auf Observations, in denen nur ein Code und ein ValueString angegeben werden dürfen, bieten keinen Mehrwert gegenüber der direkten Einbettung der jeweiligen Inhalte in Composition.section.code und Composition.section.text.
Letzteres würde die Implementierung jedoch erheblich vereinfachen und das Gesamtvolumen und die Komplexität des Dokumentes reduzieren.

Wenn es einen UseCase gibt, in dem ei

ne Loslösung einzelner textueller Beobachtungen aus dem Entlassbrief und eine maschinelle (!!) Weiterverarbeitung, unabhängig von dem Quelldokument angedacht ist, dann sollte dieser ausführlich umschrieben sein, um den Mehraufwand bei der Implementierung zu rechtfertigen.

Beispiele:
https://simplifier.net/packages/kbv.mio.kh-entlassbrief/1.0.0-kommentierung/files/769358
https://simplifier.net/packages/kbv.mio.kh-entlassbrief/1.0.0-kommentierung/files/769333

Wir sehen die Problematik, dass ein einzelner valueString für eine Freitextangabe in einem Profil überdimensioniert ist. Eine Einbettung über die die vorgeschlagenen Elemente der Composition sehen wir jedoch nicht als zielführend an:

• section:code.coding.text → Freitextangabe würde nicht der Klassifikation der Section dienen
• section:text → zu Abbildung aller Daten der Section als natürlichsprachlicher Text, eher ungeeignet

Es werden weitere Handlungsoptionen überprüft und dementsprechend evtl. Anpassungen vorgenommen werden.

Wird, je nach Umgestaltung des Informationsmodells, berücksichtigt und umgesetzt werden.

Es wird an dieser Stelle eine Umgestaltung des Informationsmodells erfolgen, sodass das entsprechende Element innerhalb des Profils als FHIR-Mapping angegeben wird.

Wir werden diesbezüglich Anpassungen vornehmen und auch die anderen Profile des KH-Entlassbriefes dahingehend prüfen.

Das Element CarePlan.activity.detail.performer enthält die nachfolgende Versorgungseinrichtung, welche im Informationsmodell (Phase I) unter Punkt 2.13 abgebildet wird. Im Rahmen der Kommentierung wird das Profil noch einmalund überarbeitet werden.

Im Rahmen der Kommentierung ist uns aufgefallen, dass das MIO dieses mal insgesamt eher unübersichtlich und intransparent gestaltet ist.

Die Fallbeispiele sind nicht als Beispiedateien zum Download hinterlegt, das klickbare Bespiel-PVS ist eine gute Idee, jedoch nicht wirklich intuitiv nutzbar, da nicht selbsterklärend und daher leider nicht sehr hilfreich.

Der Datentyp der einzelnen Inhalte wird nur über die FHIR-Ressourcen sichtbar, nicht mehr wie bei anderen MIOs direkt in den einzelnen Unterseiten unter dem Informationsmodell.

Wir würden uns freuen, wenn die MIOs künftig wieder ein bisschen übersichtlicher werden.

Erprobung

Damit die Zielgruppe der Pflegeeinrichtungen eine adäquate Beurteilung des MIO Krankenhaus-Entlassbrief vornehmen kann, spricht sich der bpa für eine Erprobungsphase des Mio neben den klinischen Bereichen und den niedergelassenen Ärzten auch in Einrichtungen der ambulanten, voll- und teilstationären Pflege aus.

Die Spezifikation ist aufgrund Ihrer Komplexität nicht in vertretbarer Zeit mit vertretbarem Aufwand und Kosten implementierbar. Es gibt (aufgrund des Verbotes von Freitext-Sections) auch keinerlei Möglichkeiten, die Spezifikation teilweise oder prototypisch zu implementieren bzw. zu testen. Es gibt keine niederschwelligen Möglichkeiten mit einfachen Prototypen zu starten, um dann im weiteren Verlauf nachzubessern und weitere Features je nach Bedarf der Anwender hinzuzufügen. Die Spezifikation kann daher auch nicht aus frühen Praxiserfahrungen "lernen".
Probleme bei der praktischen Nutzung werden erst dann zu Tage treten, wenn bereits große Kosten in die Umsetzung und Inbetriebnahme der Implementierungen geflossen sind. Eine Spezifikation dieser Komplexität und diesen Umfanges sollte in mehreren Phasen aufgeteilt werden, so dass das Verfahren zunächst mit relativ kleinem Aufwand zum Laufen gebracht und dann über mehrere Jahre hinweg weiter an praktischen Bedüfnissen orientiert ausgebaut und weiterentwickelt werden kann.

Der inhaltliche Aufbau des MIO Krankenhaus-Entlassbrief orientiert sich an den Vorgaben des Rahmenvertrag Entlassmanagement. Eine inhaltliche Reduzierung ist daher für den Anwendungsfall Krankenhaus-Entlassbrief nicht sinnvoll. Ebenfalls ist es nicht sinnvoll den Krankenhaus-Entlassbrief nur teilweise zu implementieren, da sonst für die Verständlichkeit und medizinische Beurteilung notwendige Informationen verloren gehen könnten. 

Gemeinsam mit dem bvitg entwickeln wir derzeit eine neue technische Lösung zur Anzeige von MIOs. Der Quellcode dieser Lösung wird zukünftig für alle MIOs zur Verfügung gestellt und so konzipiert sein, dass möglichst viele Systeme die Vorarbeit in ihre eigenen Designs einbinden und testen können. Wir hoffen, dass die (protoypische) Implementierung der MIOs dadurch erleichtert wird. Um die vollen Funktionalitäten  im Primärsystem nutzen zu können, ist es jedoch weiterhin notwendig, dass Inhalte der MIOs nicht nur angezeigt werden, sondern vollständig implementiert sind. 

Dieses Problem betrifft viele Profile, wird jedoch hier exemplarisch an AllergyIntolerance beschrieben:

In diesem MIO wird (ebenso wie im DiGa Toolkit, der PKU, der AWS, VOS...) die AllergyIntolerance-Ressource profiliert. Außerdem gibt es ein KBV-Basisprofil für AllergyIntolerance, von dem dieses hier jedoch nicht abgeleitet wurde. Für Implementierer einer der zuvor genannten KBV-Spezifikationen ist völlig unklar ob, inwiefern und warum sich die KBV-Profile immer wieder unterscheiden und welche Anpassungen ggf. vorgenommen werden müssen, um z.B. für die PKU implementierten Programmcode anzupassen, um das vorliegende Profil zu erfüllen.
Fragen:
Warum müssen die selben Artefakte für jedes MIO immer wieder neu profiliert werden?
Warum können vorhandene Profile nicht wiederverwendet werden?
Warum gibt es keine übergreifenden Basisprofile von denen abggeleitet wird, um die ggf. UseCase-spezifischen Abweichungen deutlich hervorzuheben?

Die KBV-Basis-Profile werden als übergreifende Grundlage für die Entwicklung der MIOs genutzt. Für jedes MIO gibt es Use-Case-spezifische Anpassungen der Profile. Zum Zeitpunkt der Erstellung der Kommentierungsversion des MIO Krankenhaus-Entlassbrief  wurde die KBV Basis Version 1.2.1 zugrunde gelegt. In dieser Version standen nur 18 standardisierte Profile zur Verfügung. Weitere Profile mussten dementsprechend projektspezifisch profiliert werden. Im Zuge der Kommentierung haben wir das gesamte Modell auf die neue KBV-Basis 1.4.0 (insgesamt 30 standardisierte Profile) angehoben und diese jeweils Use-Case-spezifisch angepasst. Die projektspezifisch profilierten Profile wurden dabei durch die neuen standardisierten Profile ersetzt, wenn dies möglich war.

Andere MIO-Projekte basieren analog ebenfalls auf ältere KBV-Basisversionen. Werden diese MIO-Spezifikationen fortgeschrieben, werden ebenfalls die aktuellsten KBV-Basisversionen genutzt und die projektspezifisch erstellten Profile durch standardisierte Profile ersetzt.