Der Krankenhaus-Entlassbrief im stationären Entlassmanagement gemäß § 39 Abs. 1a SGB V

Jeder/jede PatientIn erhält nach Abschluss einer stationären Behandlung einen Krankenhausentlassbrief, der einen zentralen Bestandteil des Entlassmanagements darstellt. Er dient als Information insbesondere für PatientInnen, einweisende ÄrztInnen, weiterbehandelnde ÄrztInnen, FachärztInnen sowie für Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen und stellt damit ein Paradebeispiel für ein sektorübergreifendes Dokument dar.

Für den Krankenhaus-Entlassbrief sind die Rahmenbedingungen durch den Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 10 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement) festgelegt, der beispielsweise Mindestinhalte für den Krankenhaus-Entlassbrief vorgibt.  Dieser enthält Informationen zum Anlass der Behandlung (Diagnosen), zu diagnostischen Maßnahmen (Anamnese, Labor etc.) sowie den durchgeführten Eingriffen (z.B. Operationen) und anderen therapeutischen Maßnahmen. Er informiert zum klinischen Verlauf, umfasst Angaben zur Aufnahme- und Entlassmedikation, enthält Angaben zu organisatorischen, pflegerischen und medizinischen Maßnahmen, die im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt im Hinblick auf die Gewährleistung einer lückenlosen Versorgung durchgeführt werden müssen, sowie zu den hierzu veranlassten Leistungen.

Der Krankenhaus-Entlassbrief kann durch Dokumente ergänzt werden, die für die weitere Behandlung relevant sind. Beispiele hierfür sind Befunde und Berichte. Wird der Patient bzw. die Patientin mit einer Medikation entlassen, erhält dieser bzw. diese zusätzlich zum Krankenhaus-Entlassbrief einen Medikationsplan, der nach den Vorgaben des § 31a SGB V erstellt wird. Zusätzlich können dem Patienten bzw. der Patientin bei der Entlassung weitere Dokumente, bspw. ein Pflegeüberleitungsbogen, mitgegeben werden bzw. ggf. in die elektronische Patientenakte (ePA) eingestellt werden.

Der Krankenhaus-Entlassbrief als MIO

Der Krankenhaus-Entlassbrief wird als medizinisches Informationsobjekt (MIO) umgesetzt, um als standardisiertes Dokument in die ePA nach § 341 SGB V eingestellt werden zu können. Hierdurch wird die Versorgungskontinuität unterstützt, die Souveränität von PatientInnen gestärkt und die Gesundheitsdienstleister durch eine einheitliche, praktikable Umsetzung in ihren Dokumentationstätigkeiten entlastet. In der Erstversion soll ein Krankenhaus-Entlassbrief erstellt werden, der die bestehenden inhaltlichen Strukturen von Krankenhaus-Entlassbriefen aufgreift und den Vorgaben des Rahmenvertrags Entlassmanagement sowie den Anforderungen aus der Praxis genügt. Im Gegensatz zum Inhalt des Krankenhaus-Entlassbriefs ist in der Erstversion die Struktur der mitgegebenen Befunde und Berichte (z.B. OP-Berichte) noch nicht standardisiert, falls nicht bereits MIO-Spezifikationen dazu festgelegt wurden.

Die Umsetzung des Entlassbriefes als MIO beinhaltet die semantische Annotation von strukturierten Inhalten z.B. mit ICD-10-GM-, LOINC®- oder SNOMED-CT®-Codes und die syntaktische Umsetzung mittels HL7 FHIR®. Strukturierte Inhalte werden für administrative Daten und Metadaten, PatientInnendaten, Diagnosen und Prozeduren und Medikamente unter Berücksichtigung existierender Standards erarbeitet. Die Strukturierung weiterer Bestandteile (z.B. Anamnese) sowie die Berücksichtigung fachgebietsspezifischer Besonderheiten sollen in weiteren Ausbaustufen erfolgen. Neben strukturierten Informationen werden Freitextanteile von Arztbriefen ebenfalls durch das MIO Krankenhaus-Entlassbrief abgebildet werden, wodurch sich die Flexibilität ergibt, bereits in der Erstversion heutige Entlassbriefe als MIO abzubilden.

Wo stehen wir?

Nachdem die Recherchephase zum MIO Krankenhaus-Entlassbrief (KHE) abgeschlossen ist, wird derzeit intensiv an der Modellierung des KHE-MIO gearbeitet. Das MIO wird als sektorenübergreifendes Dokument in enger Zusammenarbeit zwischen der DKG und der KBV erstellt. Dabei wird ein Expertenkreis bestehend u. a. aus MedizinerInnen und LeiterInnen von Krankenhaus-IT-Abteilungen einbezogen. Eine weitere Stakeholdereinbindung im Zuge eines fachlichen Modellreviews ist für das Frühjahr 2022 geplant.


Stand: Dezember 2021