Konkrete und freie Profile - Anwendungsbeschreibung

Im MIO Patientenkurzübersicht (PKÜ) werden durch eine behandelnde Person (medizinisches Personal) Informationen zu unterschiedlichen Themenbereichen dokumentiert.

In einigen Abschnitten der PKÜ ist die Bandbreite möglicher Werte (englisch: Values), die eine Information annehmen kann, sehr groß. Es ist nicht immer möglich, alle möglichen Werte in einer übersichtlichen Liste zusammen zu tragen. Um jedoch die Assoziation der Werte mit entsprechenden Codes im Sinne der Interoperabilität zu gewährleisten, ist es notwendig, zumindest die wichtigsten Werte in Listen zu sammeln. Um die Auswahl aus diesen (priorisierten) Listen trotz deren ggf. immer noch großen Umfangs für die behandelnde Person praktikabel zu gestalten und die technischen Möglichkeiten der bestehenden Primärsystemen zu berücksichtigen, jedoch keine Werte auszuschließen, bieten wir in den meisten Abschnitten des MIOs PKÜ konkrete und freie Profile an.

Die konkreten Profile enthalten definierte Wertemengen (ValueSets) und ermöglichen eine feste, standardisierte und semantisch interoperable Dokumentation von Werten. In den definierten ValueSets wird abhängig vom medizinischen Kontext ein sogenanntes Primärcode-System verwendet.

Die freien Profile werden dagegen genutzt, wenn in der Auswahlliste eines konkreten Profils die gewünschten Werte nicht vorhanden sind. Im freien Profil erfolgt die Werteeingabe durch die behandelnde Person manuell mit Hilfe des sogenannten Wildcodes im Primärcode-System bzw. ohne Code in Form eines Freitextfeldes. Als Wildcode wird ein von medizinischem Personal jenseits des konkreten Profils herausgesuchter Code definiert. Durch die Berücksichtigung freier Profile wird gewährleistet, dass die vollständige Bandbreite an medizinischen Informationen in einem MIO berücksichtigt werden kann, auch wenn das konkrete Profil eines Abschnittes die gesuchten Werte nicht enthält.

Abhängig vom medizinischen Kontext eines Abschnittes werden konkrete Profil-Typen definiert und verwendet. Drei konkrete Profil-Typen werden unterschieden und weisen folgende Kriterien auf:

1. Konkretes Profil – Abgestimmte Basis-Profile

• Hat eine auf den Inhalt angepasste Struktur
• Enthält eine begrenzte Menge an Werten
• SNOMED CT® Nomenklatur wird als Primärcode-System verwendet oder ein Mapping auf SNOMED CT® wird berücksichtigt
• Die Profile sind interoperabel und werden als Grundlage in weiteren MIOs und weiteren relevanten Anwendungen (z.B. Notfalldatensatz) verwendet
• Die Zielsetzung besteht darin, dass mindestens 80% aller möglichen Einträge abgedeckt werden

2. Konkretes Profil – TOP-Liste

• Enthält eine begrenzte Menge an Werten aus einem medizinisch relevanten Code-System (z.B. auf Basis einer Häufigkeitsstatistik)
• SNOMED CT® Nomenklatur wird als Primärcode-System verwendet oder Mapping auf SNOMED CT® wird berücksichtigt
• Die Entwicklung von TOP-Listen erfolgt auf Basis von:
  • Verwendung von ValueSets aus bestehenden MIOs
  • Verwendung vorhandener ValueSets aus etablierten Projekten unter Berücksichtigung der medizinischen Relevanz (z.B. Master ValueSets Catalogue, FHIR-ValueSets, Notfalldatensatz etc.)
  • Häufigkeitsstatistiken (z.B. am häufigsten verschriebene Medikamente)
  • SNOMED CT®-Hierarchien
• Die Zielsetzung besteht darin, dass mindestens 80% aller möglichen Einträge abgedeckt werden

3. Konkretes Profil – Vollständiger Katalog

• Auswahl eines Wertes aus einem medizinisch relevanten und vollständigen Code-System (z.B. ICD-10-GM)
• Code-System wird standardmäßig im Praxisalltag verwendet
• Vereinfachte Auswahl möglich, weil Code-System entweder bereits im Primärsystem implementiert ist bzw. die barrierefreie Verfügbarkeit des Code-Systems gegeben ist
• Der Anteil der möglichen Einträge, die abgedeckt werden, ergibt sich direkt aus der Detailtiefe des verwendeten Code-Systems

Wie erfolgt die Auswahl eines Wertes im jeweiligen konkreten Profil-Typ:

1. Abgestimmte Basis-Profile:

• Auswahl des Wertes als Konzept-Code-Paar über eine Auswalliste aus abgestimmten Basis-Profilen
• Der Code ist im Hintergrund mit dem Konzept (hier das Beispiel Blutdruck) verknüpft

Beispiel Abschnitt „Vitalparameter“:

2. TOP-Listen:

• Auswahl des Wertes über Auswahlliste (Operationalisierungshinweis: Primärsystem bietet eine intelligente Wortsuche an)
• Der Code ist im Hintergrund mit dem Konzept (hier das Beispiel Nahtmaterial) verknüpft

Beispiel Abschnitt „Allergien / Unverträglichkeiten“:

3. Vollständiger Katalog:

• Auswahl des Wertes über intelligente Katalog-Suche im Primärsystem (PVS / KIS)
• Für viele im deutschen Sprachraum gebräuchlichen Code-Systeme (z.B. ICD-10-GM, OPS, PZN) existieren keine Mappings auf SNOMED CT®, sodass in diesem konkreten Profil-Typ keine automatische SNOMED CT®-Zuordnung erfolgt (in Einzelfällen und wenn semantisch möglich werden Mappings über Brücken-Code-Systeme für ein Subset von Werten bereitgestellt)

Beispiel Abschnitt „Probleme“:

Sofern der gewünschte Wert nicht im konkreten Profil des Abschnittes vorhanden ist, kann die behandelnde Person das freie Profil des entsprechenden Abschnittes zur Eingabe der medizinischen Informationen verwenden. Folgende Vorgehensweisen sind dabei für die unterschiedlichen Profil-Typen zu beachten:

1. Wenn Wert nicht in den „Abgestimmten Basis-Profilen“ bzw. in der „TOP-Liste“ vorhanden ist, soll das freie Profil im entsprechenden Abschnitt verwendet werden:

a. Eingabe eines beliebigen Wildcodes (Verwendung des Primärcode-Systems aus konkretem Profil wird empfohlen)
b. Optional vorgesehen: SNOMED CT®-Code eintragen
c. Sofern kein Wildcode aus dem Primärcode-System oder aus der SNOMED CT® Nomenklatur geeignet ist, kann ein alternatives Code-System verwendet werden
d. Sofern kein alternativer Wert vorhanden ist, soll die Freitext-Funktion verwendet werden

2. Wenn Wert nicht im „vollständigen Katalog“ vorhanden, soll das freie Profil im entsprechenden Abschnitt verwendet werden:

a. Eingabe eines beliebigen Wildcodes (Verwendung von SNOMED CT® wird empfohlen)
b. Sofern kein Wildcode aus der SNOMED CT® Nomenklatur geeignet ist, soll ein alternatives Code-System verwendet werden
c. Sofern kein alternativer Wert vorhanden ist, soll die Freitext-Funktion verwendet werden

Initiale Erstellung einer Patientenkurzübersicht mit Hilfe konkreter Profil-Typen

Ergänzende Erläuterungen
Codes aus wichtigen international verwendeten Code-Systemen, wie z.B. SNOMED CT®, LOINC, haben das Ziel, eine einrichtungsübergreifende und potenziell auch internationale Interoperabilität zu fördern, indem die in den Auswahllisten zu Verfügung gestellten Werte mit Codes verknüpft werden.