Zielsetzung:

Das folgende, ausgedachte Fallbeispiel soll darstellen, wie das Element "freies Assessment" aus dem Abschnitt "Pflegerische Informationsbausteine" verwendet werden kann, um bereits bestehende Assessmentinstrumente abzubilden. Im vorliegenden Beispiel wird der Selbstpflegeindex (SPI) aus dem Assessment-Instrument epaAC angewandt. Dieser besteht aus 10 Elementen, aus denen ein Summenwert errechnet wird. Der Selbstpflegeindex ist ein Teil des pflegerischen Basisassessments epaAC und wird hier lediglich als Beispiel verwendet.

Das vorliegende Fallbeispiel demonstriert, dass das PIO Überleitungsbogen in der Lage ist, bereits bestehende Instrumente zu integrieren. Dies ist kein Beispiel für einen kompletten Überleitungsbogen. Ein solches finden Sie hier: "Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz".

Hinweis:

Das Fallbeispiel ist fiktiv. Alle Personen, Orte, Organisationen und weiteren Daten sind frei erfunden.

Überblick:

Frau Schlosser, 72 Jahre, mit den Diagnosen Schlüsselbeinfraktur nach Sturz und Diabetes mellitus, soll aus dem Krankenhaus, wo die Schlüsselbeinfraktur versorgt wurde, in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden. Das Krankenhaus verwendet zum Erheben der Pflegesituation das pflegerische Basisassessmentinstrument epaAC. Im vorliegenden Beispiel ist davon der Selbstpflegeindex (SPI) abgebildet.

Beschreibung:

Anamnese:

Frau Elfriede Schlosser (72 Jahre) lebte bisher alleine in ihrer Stadtwohnung. Sie war auf dem Weg zum Einkaufen gestürzt und wurde mit einer Schlüsselbeinfraktur linksseitig in die Klinik gebracht. Die Fraktur wurde konservativ mit einem Gilchristverband behandelt. Im Rahmen des Aufnahmelabors zeigten sich auffällige Blutzuckerwerte. In weiteren Untersuchungen wurde ein Diabetes mellitus Typ II diagnostiziert. Frau Schlosser wird medikamentös mit Antidiabetika eingestellt und erhält eine Beratung zur Ernährungsumstellung, da sie adipös ist (BMI = 34). Sie soll in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden.

Pflegerische Situation (Abschlusseinschätzung):

Frau Schlosser muss bei jeglicher Mobilisation personell begleitet werden, da sie - bedingt durch den Gilchristverband, dem Diabetes mellitus und dem Sturz in der Vorgeschichte - stark sturzgefährdet ist. Ihr Gangbild ist durch die linksseitige Einschränkung und die damit einhergehende Gleichgewichtsverschiebung jedoch unsicher. Die Körperpflege des Oberkörpers führt Frau Schlosser am Waschbecken im Sitzen weitgehend selbstständig durch. Der rechte Arm und die Schulter werden von Pflegefachpersonen gewaschen. Die Körperpflege des Unterkörpers wird zu großen Teilen von den Pflegefachpersonen übernommen. Zudem muss sie aufgrund von Sicherheitsbedenken kontinuierlich dabei begleitet werden, da sie sich nicht selbstständig festhalten kann, wenn sie sich mit ihrer rechten Hand wäscht. Beim gesamten An- und Auskleiden benötigt Frau Schlosser volle Unterstützung. Jegliche Toilettengänge der Patientin müssen pflegerisch vor-/ nachbereitet und begleitet werden. Frau Schlosser benötigt aufgrund einer Stressinkontinenz kleine Vorlagen.

Im Rahmen der stationären Behandlung erhielt Frau Schlosser eine umfangreiche Diabetes- und Ernährungsberatung, damit sie zukünftig im häuslichen Setting lernt, selbstständig mit ihrem Diabetes umzugehen. Dabei stellte sich heraus, dass die Patientin vor allem bei komplexeren Themen deutlich mehr Zeit für das Verstehen der Informationen benötigt. Frau Schlosser isst und trinkt gerne und ausreichend. Auch in der Klinik sind die Mahlzeiten für sie immer eine gern gesehene Abwechslung von den Therapien. Die Mahlzeiten müssen für sie vorbereitet, beispielsweise das Brötchen aufgeschnitten werden. Ihr fällt es schwer zu verstehen, dass sie sich zukünftig aufgrund der hohen Blutzuckerwerte einschränken muss.

Inhalte Des Selbstpflegeindex (SPI):

Berechnung SPI: 23 Punkte (Summenscore der 10 nachfolgend aufgeführten epaITEMS):

  • Fortbewegung: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
  • Körperpflege Oberkörper: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeiten)
  • Körperpflege Unterkörper: 2 (gering vorhandene Fähigkeiten)
  • An- und Auskleiden Oberkörper: 1 (keine Fähigkeit)
  • An- und Auskleiden Unterkörper: 1 (keine Fähigkeit)
    Essen: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
  • Trinken: 4 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
  • Urinausscheidung durchführen: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
  • Stuhlausscheidung durchführen: 2 (gering vorhandene Fähigkeit)
  • Informationen verarbeiten/ verstehen: 3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)

Mapping auf das Informationsmodell:

Für das Beispiel wird nur der Selbstpflegeindex umgesetzt. Es handelt sich nicht um ein Mapping auf alle Elemente des Überleitungsbogens, auch wenn diese eigentlich verpflichtend wären. Ein komplettes Mapping eines Beispiels auf das Informationsmodell finden Sie hier: Fallbeispiel 1 - Überleitungsbogen von Herrn Dr. Mehmet Yilmaz.

2.24 Assessment - frei


Kontext im InformationsmodellElement im InformationsmodellEintrag
2.24.2 Assessment Code/Bezeichnung2.24.2.1.2 Code anderes Code-SystemCodesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E0_I_0048
Displayname:
Selbstpflegeindex SPI
-2.24.3 Assessment - frei

Innerhalb des Assessments "Selbstpflegeindex" werden die zehn Unterassessments angegeben, aus denen dieser zusammengesetzt ist.


Assessment - frei


2.24.2.1.2 Code anderes Code-System2.24.5.1.2.2 Code Anderes Code-System2.24.4 Datum
1Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_001
Displayname:
Fortbewegung
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0002
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
2Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_009
Displayname:
Körperpflege Oberkörper
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0104
Displayname:
3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
3Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_010
Displayname:
Körperpflege Unterkörper
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0108
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
4Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_011
Displayname:
An-/Auskleiden Oberkörper
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0112
Displayname:
1 (keine Fähigkeit)
1.1.2022
5Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_012
Displayname:
An-/Auskleiden Unterkörper
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0117
Displayname:
1 (keine Fähigkeit)
1.1.2022
6Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_013
Displayname:
Essen
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0028
Displayname:
3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
7Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_017
Displayname:
Trinken
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0047
Displayname:
4 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
8Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_024
Displayname:
Urinausscheidung durchführen
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0069
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
9Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E2_I_026
Displayname:
Stuhlausscheidung durchführen
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0079
Displayname:
2 (gering vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
10Codesystem, Displayname analog zu Spalte 1.
Code:
E2_I_082
Displayname:
Informationen verarbeiten/verstehen
Codesystem:
epaAC 2.3.01
Code:
E3_I_0389
Displayname:
3 (überwiegend vorhandene Fähigkeit)
1.1.2022
 -2.24.4 Datum1.1.2022
2.24.5 Ergebnis2.24.5.2.1 Wert23