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Für bildgebende Untersuchungen, bei der ionisierende Strahlung oder radioaktive Stoffe am Menschen zur Anwendung gelangen, gilt eine gesetzliche Aufzeichnungspflicht gemäß § 85 Strahlenschutzgesetz (StrSchG). In dieser sind vornehmlich Vorgaben zu den inhaltlichen Angaben (insb. betroffene Person, rechtfertigende Indikation, Zeitpunkt und Art der Anwendung mit Angaben zur Exposition), zur Aufbewahrungsdauer sowie zu Vorlagepflichten enthalten. Diese gesetzlichen Anforderungen werden in der Strahlenschutzverordnung (StrSchV) weiter konkretisiert. Dabei enthält beispielsweise § 127 StrSchV detailliertere Vorgaben zur Authentizität, Sicherheit und Verfügbarkeit der Aufzeichnungen.


Diese Aufzeichnungen strukturell und inhaltlich zu standardisieren, ist seit vielen Jahren Gegenstand entsprechender Initiativen oder Publikationen. Im Folgenden werden einige wichtige Arbeiten aufgeführt. Diese Ausführungen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. 



Die DIN 25300-1:2018-05 (Prozesse in der Radiologie - Teil 1: Befundung eines bildgebenden oder bildgestützten Verfahrens) legt die in Deutschland angewandte Struktur von Befundberichten in der Radiologie fest. Sie enthält nicht nur international typische Datenpunkte, sondern bezieht auch verpflichtende Angaben im Rahmen der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (RöV) mit ein, welche Ende 2018 in das StrlSchG und die StrlSchV überführt wurden. Nicht enthalten sind Vorgaben/Empfehlungen für den Strukturierungsgrad der einzelnen Angaben (Code bzw. Freitext). 


Die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) hat für radiologische Befundberichte Befundvorlagen erarbeitet und veröffentlicht, welche dem IHE Dateiformat entsprechen, das in dem Profil "Management of Radiology Report Templates (MRRT)" formuliert ist. Neben einer allgemeinen Vorlage für einen Befundbericht nach DIN 25300-1 wurden Templates für bildgebende Untersuchungen mit spezifischer Fragestellung (z. B. CT-Thorax Lungenembolie) erstellt. Sie stellen für die befundende Person einen fachlich konsentierten Leitfaden dar und sollen sicherstellen, dass der Befundbericht alle für die weitere Behandlung relevanten spezifischen Angaben enthält und diese ggf. strukturiert mit dem Standard FHIR(R), anzugeben sind.


Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Uniklinik Köln zusammen mit den Radiologien der Unikliniken Düsseldorf, Mainz, Freiburg, Aarau (CH) und Bochum/JWK Minden, sowie vom Deutschen Krebsforschungs-Zentrum (DKFZ) in Heidelberg haben strukturierte Befundvorlagen zu verschiedenen medizinischen Fragestellungen und Untersuchungsszenarien zusammengestellt und veröffentlicht. Im Gegensatz zu den Befundvorlagen der DRG erfordert der Zugriff auf diese Templates eine Anmeldung auf der Website. 


Die Medizininformatik-Initiative (MII) hat ein Kerndatensatz-Erweiterungsmodul "Diagnostik | Befunde bildgebender Verfahren" erstellt und zur Kommentierung veröffentlicht. Dieses Modul "beschreibt den allgemeinen Aufbau radiologischer Befunde und bietet ein Datenmodell zur Auswertung und zum Mapping von Bildgebungen sowie Befunddaten für alle gängigen radiologischen Modalitäten. Es umfasst sowohl Informationen aus den DICOM-Headern und bildet radiologische Befundberichte gemäß der DIN 25300-1 Norm der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) ab. Die strukturierte Erfassung dieser Daten unterstützt die Weiterentwicklung diagnostischer Methoden und fördert eine patientenzentrierte Versorgung. Das Kerndatensatzmodul ist flexibel und integriert sowohl unstrukturierte Freitextbefunde als auch semi- oder strukturierte Befunde, wodurch historische und moderne Befundformate unterstützt werden. Besondere Beachtung findet die Verfolgbarkeit klinisch relevanter Entitäten wie Tumorerkrankungen. Zusätzlich werden modalitätsspezifische Attribute mit den Befundbeschreibungen verknüpft, um tiefere technische Einblicke und Patientenselektion für Downstream-Analysen zu ermöglichen" (zitiert aus der zuvor verlinkten Website der MII).


"RadLex ist eine kontrollierte Terminologie für die Radiologie, die unter der Federführung der Radiological Society of North America (RSNA) entwickelt wird. Ziel des RadLex ist es, Begriffe zur Verfügung zu stellen, die in Befundberichten verwendet werden können. Ein großer Schwerpunkt liegt dabei auf dem Bereich Anatomie und technischer Durchführung. Erkrankungen werden in RadLex nur dann kodiert, wenn sie in anderen Katalogen, wie z.B. dem ICD-10, nicht aufgeführt sind." (Deutsches RadLex, DRG) Die DRG hat für RadLex eine qualitätsgesicherte Übersetzung erstellt. 

Darüber hinaus existiert ein umfangreicher Katalog an Codes für bildgebende und bildgestütze Verfahren. Diese sind im Projekt "The LOINC/RSNA Radiology Playbook" zusammengefasst. Mittlerweile wurden die Inhalte und Codes des Projektes umfassend in die Ontologie von LOINC integriert (→ http://playbook.radlex.org/playbook/SearchRadlexAction).


Den radiologischen Befundbericht strukturierter zu gestalten und dabei fachliche Standards zu etablieren, ist in Deutschland seit vielen Jahren regelmäßig auch Gegenstand schriftlicher Arbeiten (Publikationen, Dissertationen etc.). Beispielhaft werden hier aufgeführt:


  • Prüfen insbesondere: HL7/FHIR im Ausland, z.B. Niederlande?
  • ELGA Radiologiebefund (CDA) erwähnen
  • Wenn möglich erwähnen, ob FHIR genutzt wird sowie ob die Inhalte kodiert werden und wenn ja, mit welchem Code-System.
  • FHIR DiagnosticReport sehr allgemein für unterschiedliche Diagnostik https://build.fhir.org/diagnosticreport.html
  • EHDS ab 05.04.2022 durch die Europäische Kommission


  • Wenn möglich erwähnen, ob FHIR genutzt wird sowie ob die Inhalte kodiert werden und wenn ja, mit welchem Code-System.
  • DICOM TID 2006 / TID 2000 → Mapping zur leichteren Integration?!
    • DICOM controlled terminology (DICOM Pt. 16, Annex D)
  • RadLex int. (s.o.)
  • LOINC/RSNA Radiology Playbook


Es existieren bereits mehrere Arbeiten im In- und Ausland, die das Bestreben, die Ergebnisse bildgebender Untersuchungen/Behandlungen strukturierter zu dokumentieren, sehr gut unterstützen. Diese haben jedoch in Deutschland noch keine flächendeckende Verbreitung in den Primärsystemen der Anwender:innen gefunden. Insbesondere die DIN 25300-1 eignet sich als Arbeitsgrundlage für die Mindestanforderung der im MIO Bildbefund abzubildenden Mindestinhalte und seiner strukturellen Gliederung. Die international bereits genutzten Codesysteme LOINC und SNOMED CT enthalten sehr gut geeignete Valuesets für eine Strukturierung einzelner Inhaltsangaben des MIO Bildbefund und sollten insbesondere vor dem Hintergrund der künftig über den EHDS angestrebten Harmonisierung nunmehr Einzug in eine digital gestützte Gesundheitsversorgung und Forschung in Deutschland erhalten. Da diese untereinander inhaltlich weitgehend übereinstimmen, müssten für eine Umsetzung der EHDS-Vorgaben vermutlich lediglich einzelne gesetzliche Vorgaben für Deutschland angepasst werden. Seitens der mio42 GmbH existiert zudem das Bestreben, das MIO Bildbefund bei den deckungsgleichen Inhaltsangaben mit anderen exisitierenden HL7/FHIR-Spezifikationen zu harmonisieren (z. B. MII Kerndatensatz-Erweiterungsmodul), um eine größtmögliche Interoperabilität herzustellen.