Fallbeispiel 1 - Frau Dr. Yilmaz (Maximalbeispiel)

ENTWURF

Verlaufsbericht der PBA über ein Herzinsuffizienzmonitoring mittels externer Geräte

Fallbeschreibung

Nachdem das Programm über ca. 6 Monate erfolgreich gelaufen ist, ohne dass es zu einer weiteren kardialen Dekompensation bei Frau Anders gekommen ist, plant Frau Anders einen längeren Besuch bei Familienmitgliedern in einem anderen Teil Deutschlands. Um auch vor Ort die aktuellen Informationen zur Behandlung zur Verfügung zu haben und diese im Falle von gesundheitlichen Problemen weiterbehandelnden ÄrztInnen anzeigen zu lassen schlägt die Hausärztin der Patientin in einem Gespräch am 02.02.2022 vor, ein MIO zum Telemedizinischen Monitoring in der ePA von Frau Anders zu hinterlegen. Frau Anders gefällt dieser Vorschlag, zumal sie bereits aktiv ihre ePA nutzt und eine vollumfängliche Zugriffsberechtigung für Frau Dr. Yilmaz bereits besteht.

Frau Dr. Ylmaz nimmt zunächst alle wichtigen administrativen Daten der Patientin im MIO auf: Versichertennummer (A123456789), Vollständiger Name (Karin Anders), Adresse (Potsdamer Platz 19, 10117 Berlin), Geburtsdatum (31.12.1975) und Geschlecht (weiblich).

Zur bekannten Anamnese der kardialen Grunderkrankung erfasst die Hausärztin folgendes: "Chronische Herzinsuffizienz mit rezidivierenden Dekompensationen, zuletzt 10/2020 und 05/2021" und ergänzt den aus dem telemedizinischen Monitoring zuletzt übermittelten Status wie folgt: "Seit Beginn des telemedizinischen Monitorings keine Hospitalisierung aufgrund kardialer Dekompensation." Zudem werden die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren eingetragen (Bluthochdruck, Nikotinabusus und positive Familienamnese). Zur Sozialanamnese wird dokumentiert, dass Frau Anders verwitwet und allein lebend ist sowie Untertsützung durch einen ambulanten Pflegedienst erhält. Darüber hinaus wurde bei Frau Anders bereits im Juli 2013 eine Stentimplantation der LCA aufgrund einer koronaren Herzkrankheit (Zwei-Gefäß-Erkrankung) durchgeführt, die Frau Dr. Ylmaz ebenfalls in das MIO übernimmt.

Des Weiteren trägt die Hausärztin die relevanten Diagnosen ein: Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung (I50.13 G), Koronare Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung (I25.12 G) sowie Arterielle Hypertonie (I10.90 G). Und auch die aktuelle Medikation wird selbstverständlich aufgenommen: ASS 100 mg (1-0-0-0), Metoprolol 47,5 mg (1-0-1-0), Ramipril 5 mg (1-0-0-0), Torasemid 5 mg (1-1/2-0-0), Simvastatin 40 mg (0-0-1-0). Zuletzt wurde die Torasemid-Dosis durch das begleitende TMZ erhöht und durch folgende Empfehlung ergänzt: "Torasemiddosis ggf. gewichts- und symptomadaptiert weiter anpassen."

Darüber hinaus wird das aktuelle Körpergewicht von Frau Anders übernommen (76 Kg), sowie die zuletzt erfassten Blutdruck- und Herzfrequenzwerte (135/85 mm Hg, 65/min). Außerdem wird das zuletzt geschriebene EKG als Anhang in das MIO aufgenommen mit einer entsprechenden Beurteilung: "Durchgehender SR mit unauffälligem Frequenzspektrum und wenigen SVES und VES". Dazu wurde folgender Befund übermittelt: "Belastungsdyspnoe durchgehend NYHA III, Angabe von leichten Ödemen, subjektives Befinden durchgehend gut".

Nicht zuletzt übernimmt die Hausärztin eine Notiz des TMZ zum bisherigen Verlauf: "In dem genannten Zeitraum verlief das telemedizinische Monitoring ohne nennenswerte Ereignisse. Die Blutdruckeinstellung ist adäquat, der Gewichtsverlauf leicht steigend. Die diuretische Medikation wurde leicht erhöht.". Das geplante Telefonat am 15.02.2022 zwischen dem TMZ und der Patientin wird ebenfalls in das MIO aufgenommen.

Bevor das MIO in die ePA hochgeladen werden kann, trägt Frau Dr. Ylmaz noch die erforderlichen administrativen Daten über das TMZ ein: Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin (Tel.: 030 123 5678).

Zum Schluss trägt Frau Dr. Ylmaz noch die eigenen administrativen Daten ein (Fachärztin für Allgemeinmedizin, ANR: 123456789, tätig in der Hausarztpraxis Postdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin, Tel.: 030 123 1234), signiert das MIO mit ihrer QES und lädt dieses in die ePA von Frau Anders hoch.

Im Folgenden wird gezeigt, wie das Informationsmodell für das Erstellen des MIO in diesem Fallbeispiel mit Inhalten befüllt werden kann.

Befüllung des MIO

Hinweis

In der folgenden Tabelle soll nur exemplarisch dargestellt werden, an welcher Stelle die in der Fallbeschreibung genannten Informationen der Patientin im Informationsmodell untergebracht werden. Das bedeutet, dass nicht alle Informationen, die später in der FHIR®-Spezifikation enthalten sind auch in der Tabelle abgebildet sind.

Administrative Daten

Name	Kardinalität	Konformität	Datentyp	Darstellung der Informationen im MIO
1.1 PatientIn	1...1	M
1.1.1.1 VersichertenID_GKV	0...1	O	Identifier	A123456789
1.1.2 Name	1...*	M
1.1.2.1.1 Vollständiger Name	0...1	O	String	Karin Anders
1.1.2.1.5 Nachname	1...1	M	String	Anders
1.1.2.1.6 Vorname	1...1	M	String	Karin
1.1.3 Anschrift	0...*	O
1.1.3.1.3 Straẞe	0...1	O	String	Potsdamer Platz
1.1.3.1.4 Ort	0...1	O	String	Berlin
1.1.3.1.5 Hausnummer	0...1	O	String	19
1.1.3.1.6 Postleitzahl	0...1	O	String	10117
1.1.4 Geburtsdatum	Bedingung			31.12.1975
1.1.5 Administratives Geschlecht	0...1	O	Code	Weiblich
1.2 Adressierte/Empfangende Person	1...1	M
1.2.1 PatientIn	0...1	O		Referenz auf Patientin Karin Anders
1.3 Primär behandelnde Person	1...1	M
1.3.1 Behandelnde Person	0...1	O		Referenz auf Behandelnde Person Dr. Yilmaz
1.3.2 Einrichtung	0...1	O		Referenz auf Einrichtung Hausarztpraxis Potsdamer Platz
1.4 Telemedizinisches Zentrum	1...1	M
1.4.2 Einrichtung	0...1	O		Referenz auf Einrichtung Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz
1.5 Termine	0...1	O
1.5.2 Geplanter Termin	0...*	O
1.5.2.1 Status	1...1	M	Code	Geplant
1.5.2.2 Kategorie des Termins Code/Bezeichnung	0...*	O
1.5.2.2.1 Code	0...1	O	Code	Telefonische/telemedizinische Konsultation
1.5.2.5 Zeitangabe-Auswahl	1...1	M
1.5.2.5.1 Zeitpunkt	0...1	O	Datum/Zeit	15.02.2022
1.7 Metainformation	1...1	M
1.7.1 Erstellungsdatum	1...1	M	Datum	02.02.2022
1.7.2 Signatur/Zeitstempel	1...1	M
1.7.2.1 Signaturzeitstempel	1...1	M	Datum/Zeit	02.02.2022
1.7.2.2 Signatur	1...1	M	Zusammenstellung von Daten	QES auf ePA-Ebene
1.7.3 Quelle der Information	1...1	M	Code	Arzt/Ärztin

Medizinische Informationen

Name	Kardinalität	Konformität	Datentyp	Darstellung der Informationen im MIO
2.1 Anamnese	1...1	M
2.1.2 Abschnitt	0...*	O
2.1.2.1 Überschrift	1...1	M	Code	Anamnese der kardialen Grunderkrankung
2.1.2.2 Inhalt	1...1	M	String	Chronische Herzinsuffizienz mit rezidivierenden Dekompensationen, zuletzt 10/2020 und 05/2021
2.1.2.1 Überschrift	1...1	M	Code	Anamnese der aktuellen Krankheit
2.1.2.2 Inhalt	1...1	M	String	Seit Beginn des telemedizinischen Monitorings keine Hospitalisierung aufgrund kardialer Dekompensation.
2.1.2.1 Überschrift	1...1	M	Code	Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
2.1.2.2 Inhalt	1...1	M	String	Hypertonie, Z.n. Nikotinabusus, positive Familienanamnese
2.1.2.1 Überschrift	1...1	M	Code	Sozialanamnese:
2.1.2.2 Inhalt	1...1	M	String	verwitwet, allein lebend, ambulanter Pflegedienst
2.2 Geräte/Implantate	1...1	M
2.2.1 Grund für leeren Abschnitt	0...1	O	Code	Nichts bekannt
2.3 Befunde	1...1	M
2.3.3 Aktuelle Befunde	0...1	O
2.3.2.2 Vitalzeichen und Körpermaẞe	0...*	O		Einheit: kg Wert: 76
2.3.2.2 Vitalzeichen und Körpermaẞe	0...*	O		Einheit: mmHg Wert: 135/85
2.3.2.2 Vitalzeichen und Körpermaẞe	0...*	O		Einheit: /min Wert: 65
2.3.3.5 Befund/Bericht	0...*	O		Status: angefügt Anzeigename: EKG Befundtext: "durchgehender SR mit unauffälligem Frequenzspektrum und wenigen SVES und VES"
2.3.2.2 Ergebnis				Symptomstatus: "Belastungsdyspnoe durchgehend NYHA III, Angabe von leichten Ödemen, subjektives Befinden durchgehend gut"
2.4 Prozeduren	1...1	M
2.4.2 Vergangene Prozeduren	0...1	O
2.4.2.2 Prozedur	0...*	O		Status: erledigt Bezeichnung: PCI und Stentimplantation der LCA Begründung: Referenz auf Diagnosen Zeitpunkt: 07/2013
2.4.3 Aktuelle Prozeduren	0...1	O
2.4.3.1 Grund für leeren Abschnitt	0...1	O	Code	Nichts bekannt
2.5.3.2 Medikations-Information	0...*	O		Status: aktiv Arzneimitteltyp: Fertigarzneimittel ATC Code: A01AD05 Acetylsalicylsäure Darreichungsform: Tabletten Menge/Stärke: 100 mg Dosierschema: Menge: 1 Dosierenheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: morgens
2.5.3.2 Medikations-Information	0...*	O		Status: aktiv Arzneimitteltyp: Fertigarzneimittel ATC Code: C07AB02 Metoprolol Darreichungsform: Tabletten Menge/Stärke: 47,5 mg Dosierschema: Menge: 1 Dosiereinheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: morgens Dosierschema: Menge: 1 Dosiereinheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: abends
2.5.3.2 Medikations-Information	0...*	O		Status: aktiv Arzneimitteltyp: Fertigarzneimittel ATC Code: C09AA05 Ramipril Darreichungsform: Tabletten Menge/Stärke: 5 mg Dosierschema: Menge: 1 Dosiereinheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: morgens
2.5.3.2 Medikations-Information	0...*	O		Status: aktiv Statusgrund: Dosiserhöhung Arzneimitteltyp: Fertigarzneimittel ATC Code: C03CA04 Torasemid Darreichungsform: Tabletten Menge/Stärke: 5 mg Dosierschema: Menge: 1 Dosiereinheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: morgens Dosierschema: Menge: 0,5 Dosiereinheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: mittags
2.5.3.2 Medikations-Information	0...*	O		Status: aktiv Arzneimitteltyp: Fertigarzneimittel ATC Code: C10AA01 Simvastatin Darreichungsform: Tabletten Menge/Stärke: 40 mg Dosierschema: Menge: 1 Dosiereinheit: Stück Verabreichungsweg: oral Anzahl der Verabreichungen: 1 Tagszeit: abends
2.6 Allergien/Unverträglichkeiten	1...1	M
2.6.1 Grund für leeren Abschnitt	0...1	O	Code	Nichts bekannt
2.7 Diagnosen	1...1	M
2.7.3 Aktuelle Diagnosen	0...1	O
2.7.3.2 Diagnose	0...*	O		50.13 G Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung
2.7.3.2 Diagnose	0...*	O		I25.12 G Koronare Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung
2.7.3.2 Diagnose	0...*	O		I10.90 G Arterielle Hypertonie
2.8 Verlauf	1...1	M
2.8.2 Abschnitt	0...*	O
2.8.2.1 Überschrift	1...1	M	Code	Verlaufsnotiz Telemedizin
2.8.2.2 Inhalt	1...1	M	String	In dem genannten Zeitraum verlief das telemedizinische Monitoring ohne nennenswerte Ereignisse. Die Blutdruckeinstellung ist adäquat, der Gewichtsverlauf leicht steigend. Die diuretische Medikation wurde leicht erhöht.
2.9 Weiteres Prozedere und Empfehlungen	1...1	M
2.9.2 Abschnitt	0...*	O
2.9.2.1 Überschrift	1...1	M	Code	Empfehlungen zur Medikation
2.9.2.2 Inhalt	1...1	M	String	Torasemiddosis ggf. gewichts- und symptomadaptiert weiter anpassen.

Referenzierte Elemente

Behandelnde Person Dr. Yilmaz

Name	Kardinalität	Konformität	Datentyp	Darstellung der Informationen im MIO
3.4 Behandelnde Person	0...*	O
3.4.1 Identifikator	0...*	O
3.4.1.1 ANR	0...*	O	Identifier	123456789
3.4.2 Name	1...*	M
3.4.2.1.4 Titel	0...*	O	String	Dr. med.
3.4.2.1.5 Nachname	1...1	M	String	Yilmaz
3.4.7 Funktionsbezeichnung	0...*	O	Code	FA Allgemeinmedizin

Einrichtung Hausarztpraxis Potsdamer Platz

Name	Kardinalität	Konformität	Datentyp	Darstellung der Informationen im MIO
3.8 Einrichtung	0...*	O
3.8.2 Name	1...1	M	String	Hausarztpraxis Potsdamer Platz
3.8.3 Anschrift	0...*	O
3.8.3.1.3 Straẞe	0...1	O	String	Potsdamer Platz
3.8.3.1.4 Ort	0...1	O	String	Berlin
3.8.3.1.5 Hausnummer	0...1	O	String	17
3.8.3.1.6 Postleitzahl	0...1	O	String	10117
3.8.4 Kontaktdaten	0...*	O
3.8.4.1 Kontaktkanal	1...1	M	Code	Telefon
3.8.4.2 Wert	1...1	M	String	030 123 1234

Einrichtung Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz

Name	Kardinalität	Konformität	Datentyp	Ausgefüllter Inhalt
3.8 Einrichtung	0...*	O
3.8.2 Name	1...1	M	String	Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz
3.8.3 Anschrift	0...*	O
3.8.3.1.3 Straẞe	0...1	O	String	Potsdamer Platz
3.8.3.1.4 Ort	0...1	O	String	Berlin
3.8.3.1.5 Hausnummer	0...1	O	String	17
3.8.3.1.6 Postleitzahl	0...1	O	String	10117
3.8.4 Kontaktdaten	0...*	O
3.8.4.1 Kontaktkanal	1...1	M	Code	Telefon
3.8.4.2 Wert	1...1	M	String	030 123 5678