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Die DIN 25300-1:2018-05 (Prozesse in der Radiologie - Teil 1: Befundung eines bildgebenden oder bildgestützten Verfahrens) legt die in Deutschland angewandte Struktur von Befundberichten in der Radiologie fest. Sie enthält nicht nur international typische Datenpunkte, sondern bezieht auch verpflichtende Angaben im Rahmen der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (RöV) mit ein, welche Ende 2018 in das StrlSchG und die StrlSchV überführt wurden. Nicht enthalten sind Vorgaben/Empfehlungen für den Strukturierungsgrad der einzelnen Angaben (Code bzw. Freitext). 

Die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) hat für radiologische Befundberichte Befundvorlagen erarbeitet und veröffentlicht, welche dem IHE Dateiformat entsprechen, das in dem Profil "Management of Radiology Report Templates (MRRT)" formuliert ist. Neben einer allgemeinen Vorlage für einen Befundbericht nach DIN 25300-1 wurden Templates für bildgebende Untersuchungen mit spezifischer Fragestellung (z. B. CT-Thorax Lungenembolie) erstellt. Sie stellen für die befundende Person einen fachlich konsentierten Leitfaden dar und sollen sicherstellen, dass der Befundbericht alle für die weitere Behandlung relevanten spezifischen Angaben enthält und diese ggf. strukturiert mit dem Standard FHIR(R), anzugeben sind.

Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Uniklinik Köln zusammen mit den Radiologien der Unikliniken Düsseldorf, Mainz, Freiburg, Aarau (CH) und Bochum/JWK Minden, sowie vom Deutschen Krebsforschungs-Zentrum (DKFZ) in Heidelberg haben strukturierte Befundvorlagen zu verschiedenen medizinischen Fragestellungen und Untersuchungsszenarien zusammengestellt und veröffentlicht.

Die Medizininformatik-Initiative (MII) hat ein Kerndatensatz-Erweiterungsmodul "Diagnostik | Befunde bildgebender Verfahren" erstellt und zur Kommentierung veröffentlicht. Dieses Modul "beschreibt den allgemeinen Aufbau radiologischer Befunde und bietet ein Datenmodell zur Auswertung und zum Mapping von Bildgebungen sowie Befunddaten für alle gängigen radiologischen Modalitäten. Es umfasst sowohl Informationen aus den DICOM-Headern und bildet radiologische Befundberichte gemäß der DIN 25300-1 Norm der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) ab. Die strukturierte Erfassung dieser Daten unterstützt die Weiterentwicklung diagnostischer Methoden und fördert eine patientenzentrierte Versorgung. Das Kerndatensatzmodul ist flexibel und integriert sowohl unstrukturierte Freitextbefunde als auch semi- oder strukturierte Befunde, wodurch historische und moderne Befundformate unterstützt werden. Besondere Beachtung findet die Verfolgbarkeit klinisch relevanter Entitäten wie Tumorerkrankungen. Zusätzlich werden modalitätsspezifische Attribute mit den Befundbeschreibungen verknüpft, um tiefere technische Einblicke und Patientenselektion für Downstream-Analysen zu ermöglichen" (zitiert aus der zuvor verlinkten Website der MII).

"RadLex ist eine kontrollierte Terminologie für die Radiologie, die unter der Federführung der Radiological Society of North America (RSNA) entwickelt wird. Ziel des RadLex ist es, Begriffe zur Verfügung zu stellen, die in Befundberichten verwendet werden können. Ein großer Schwerpunkt liegt dabei auf dem Bereich Anatomie und technischer Durchführung. Erkrankungen werden in RadLex nur dann kodiert, wenn sie in anderen Katalogen, wie z.B. dem ICD-10, nicht aufgeführt sind." (Deutsches RadLex, DRG) Die DRG hat für RadLex eine qualitätsgesicherte Übersetzung erstellt. 

Darüber hinaus existiert ein umfangreicher Katalog an Codes für bildgebende und bildgestütze Verfahren. Diese sind im Projekt "The LOINC/RSNA Radiology Playbook" zusammengefasst. Mittlerweile wurden die Inhalte und Codes des Projektes umfassend in die Ontologie von LOINC integriert (→ http://playbook.radlex.org/playbook/SearchRadlexAction).

Den radiologischen Befundbericht strukturierter zu gestalten und dabei fachliche Standards zu etablieren, ist in Deutschland seit vielen Jahren regelmäßig auch Gegenstand schriftlicher Arbeiten (Publikationen, Dissertationen etc.). Beispielhaft werden hier aufgeführt:

• Hackländer: Strukturierte Befundung in der Radiologie (2013) - https://doi.org/10.1007/s00117-013-2493-6
• Gassenmaier: Strukturierte Befundung in der Radiologie – Einfluss auf Vollständigkeit und Qualität der Befunde (2019) - https://doi.org/10.5282/edoc.25227
  
• Sigl, Herold: Strukturierte Befundung in der Radiologie – Chance für die radiologische Jugend? (2021) - https://dx.doi.org/10.1007/s00117-021-00826-2
• Sabel: Anwendung von Künstlicher Intelligenz und Strukturierter Befundung in der Radiologischen Diagnostik (2021) - https://doi.org/10.5282/edoc.28121
• Reiß: Strukturierte Befundung der multiparametrischen Magnetresonanztomographie der Prostata unter Anwendung Künstlicher Intelligenz (2023) - http://dx.doi.org/10.15496/publikation-86775
  

• Wessling, Kucharzik, Schreyer: Strukturierte Befundung der intestinalen MRT bei Morbus Crohn (2023) - https://doi.org/10.1055/a-2010-0544

• Regehr: Strukturierte Befundung von CT-Untersuchungen des Thorax unter Verwendung der CO-RADS-Klassifikation: Vergleich mit konventionellen Freitextbefunden (2024) - https://doi.org/10.5282/edoc.33831

Mit dem Release 1.0 zu Bildbefunden des eHealth Networks der Europäischen Union gibt es erstmals auch einen Entwurf zu einem europaweiten Standard für den Austausch von Studien und Berichten im Kontext von medizinischer Bildgebung. Auf oberster Ebene lässt sich das Projekt in drei Abschnitte unterteilen. Diese Abschnitte umfassen administrative Vaten (Report Data Set), medizinische Inhalte (Report Body) und Informationen zur Studie (DICOM Meta Data Set). 

Der medizinische Teil wiederum enthält Anteile zu folgenden Aspekten:

• Informationen über die Anforderung und zur Indikation der Untersuchung
• Informationen zur Probe
• Informationen zur Untersuchung, die im Detail anatomische Angaben, Medikation und unerwünschte Reaktion enthalten
• Befundabschnitte (Results, Conclusion, Recommendation)
• Radiologische Vorbefunde, bzw. Studien, welche zum Vergleich herangezogen wurden

Mitenhalten sind bereits umfassende Informationen zu den jeweils in Frage kommenden Codesystemen. Konkrete Angaben zur Umsetzung in FHIR® und zur Code-Auswahl sind allerdings in dieser Version noch nicht enthalten.

Link zur Veröffentlichung: https://health.ec.europa.eu/system/files/2024-01/ehn_mi_guidelines_en.pdf

Im deutschsprachigen Ausland existiert bereits seit einigen Jahren mit dem e-Befund in der ELGA ein entsprechend vergleichbares Projekt. Zum Zeitpunkt der MIO Entwicklung ist die Version 2.06.4 vom 23.06.2022 die aktuell gültige Version. Der veröffentlichte Implementierungsleitfaden ist in unsere Recherche eingeflossen. Zunächst ist festzuhalten, dass die entscheidenden Unterschiede darin liegen, dass der e-Befund auf dem Standard CDA von HL7® basiert und zum Zeitpunkt der Entwicklung Österreich noch kein Mitglied von SNOMED® International war. Somit finden sich in der o. g. Version noch keine SNOMED CT® Codierungen.

Neben administrativen Informationen zu Patient:in, Autor:in, beteiligten Personen, zuweisender Person besteht der Bericht vordergründig aus "Medizinischen Inhalten (CDA Body), Kapitel 6". Hier wird auch die Dokumentenstruktur beschrieben. Die vorhandenen Sections (= Abschnitte) des e-Befund entsprechen weitgehend den in der Praxis üblichen Abschnitten eines Befundberichtes.

Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen (s. https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik, Kapitel 6.1.3)

Für die Niederlande existiert nach unseren Kenntnissen kein explizites Projekt für "Bildbefunde". Von Nictiz (https://nictiz.nl/about-nictiz/) auf Simplifier (https://simplifier.net/packages/nictiz.fhir.nl.r4.nl-core/0.10.0-beta.1/files/2195110/~overview) veröffentlicht ist bisher ein FHIR® DiagnosticReport Profil (http://nictiz.nl/fhir/StructureDefinition/nl-core-TextResult) mit einem Beispiel für einen Röntgenbefund (https://simplifier.net/packages/nictiz.fhir.nl.r4.nl-core/0.10.0-beta.1/files/2195112/~overview). Im entsprechenden ValueSet für die Beschreibung des Bericht-Typs sind bildgebende und bildgestützte Verfahren eingebunden (https://simplifier.net/packages/nictiz.fhir.nl.r4.zib2020/0.10.0-beta.1/files/2194438). Die Codierung erfolgt mit SNOMED CT® an dieser Stelle.

Im UK Core IG besteht ein FHIR® Profil DiagnosticReport (https://simplifier.net/guide/uk-core-implementation-guide-stu3-sequence/Home/ProfilesandExtensions/Profile-UKCore-DiagnosticReport?version=1.7.0). Dieses schließt vom Typ auch "Diagnostic studies report" ein. Die Codierung erfolgt mit SNOMED CT® an dieser Stelle.

In der Schweiz existiert ein Projekt für ein "Elektronische Patientendossier". Zuständig für die Entwicklung sogenannter Austauschformate ist u. a. eHealthSuisse (https://www.e-health-suisse.ch/semantik/datenaustausch/austauschformate). In der Übersicht von HL7 Switzerland (https://fhir.ch/) findet sich auch ein IG zu einer Radiologie Anforderung "CH RAD-Order" (https://fhir.ch/ig/ch-rad-order/index.html). Das Austauschformat basiert auf dem FHIR® Profil ServiceRequest (https://simplifier.net/packages/ch.fhir.ig.ch-rad-order/2.0.0-ballot/~files). Neben SNOMED CT® und LOINC® kommen RadLex® und LOINC/RSNA Radiology Playbook zum Einsatz.