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Nachnutzung des Krankenhaus-Entlassbriefs

Beschreibung des Szenarios:

Der/die Patient:in wird nach einem stationären Aufenthalt aus dem Krankenhaus entlassen. Am Tag der Entlassung erhält diese/r einen Krankenhausentlassbrief. Im Anschluss an die stationäre Behandlung erfolgt eine ambulante Nachsorge in einer niedergelassenen Arztpraxis. Idealerweise vereinbart der/die Patient:in vorab telefonisch einen Termin, um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten. Der/die weiterbehandelnde Arzt:in benötigt den Krankenhausentlassbrief, um eine umfassende und ganzheitliche Weiterbehandlung sicherzustellen. 

Bei der Anmeldung in der Praxis erfolgt durch das Praxispersonal (Medizinische Fachangestellte, Pflegefachkräfte oder Angehörige anderer Gesundheitsberufe) eine administrative Aufnahme. Hier werden die Patientendaten erfasst und die Krankenversicherung überprüft. Parallel legt hier der/die Patient:in den Krankenhausentlassbrief vor sowie weitere Unterlagen welche im Rahmen der Krankenhausbehandlung ausgehändigt wurden (Bundesmedikationsplan, Labor-Befunde, weitere Befunde). Die Übermittlung erfolgt durch den/die Patient:in selbst oder durch die Versendung per Fax oder per Post an die nachbehandelnde Leistungserbringer/-in (LE).

1. Manuelle Speicherung des Dokuments (KH-E)
   Der erste Schritt nach Eingang eines Papierdokuments ist in der Regel die manuelle Speicherung durch das Praxispersonal. Dies umfasst das Scannen des Dokuments, um es in ein digitales Format (PDF, PNG, JPG) zu überführen. Anschließend muss die gescannte Datei über die EDV-Ebene am Arbeitsplatz in das Praxisverwaltungssystem (PVS) integriert werden. Die korrekte Zuordnung zur richtigen Patientenkartei erfolgt in der Regel über eine Suchfunktion, die auf Basis von Patientendaten wie Name, Vorname und Geburtsdatum arbeitet. Die Qualität des Scans und die Klarheit der handschriftlichen Informationen im Originaldokument spielen ebenfalls eine entscheidende Rolle für die Effizienz dieses Prozesses. In einigen Fällen, insbesondere wenn die Praxis noch ein (parallel) geführtes Papierdokumentensystem verwendet, wird zusätzlich eine physische Kopie des Entlassbriefes erstellt und in das bestehende Ordnersystem eingeordnet. Diese Doppelablage wurde als gängiger Parallelprozess bei der Dokumentenablage identifiziert. Hieraus resultiert einerseits ein zusätzlicher Dokumentationsaufwand und andererseits das Risiko von Inkonsistenzen in der Patientenkartei bzw. Papierakte zwischen der digitalen und der physischen Version.
   
   
2. Sichtung und manuelle Übertragung der Informationen
   Mit der Verfügbarkeit des KH-E oder der Möglichkeit des digitalen Abrufs in der jeweiligen Patientenkartei im PVS wird das Dokument auf relevante medizinische Daten überprüft. Es ist wichtig zu betonen, dass die konkrete Durchführung dieser Sichtung und Datenübernahme je nach den individuellen Gegebenheiten der Praxis und den Präferenzen des behandelnden Arztes variieren kann. Aufgrund der unterschiedlichen Arbeitsabläufe und organisatorischen Strukturen im beobachteten Setting kann die Sichtung und Übernahme der Daten zeitlich vor dem eigentlichen Patientenkontakt im Behandlungszimmer erfolgen oder parallel zur persönlichen Vorstellung des Patienten. Unabhängig vom gewählten Zeitpunkt der Datensichtung liegt der Fokus auf der Extraktion relevanter Informationen (bspw. Diagnosen, Medikation, weiteres Prozedere) aus dem KH-E.
   Die Übertragung der extrahierten Informationen erfolgt in der Regel manuell durch das Eintragen und Codieren der Daten in die Patientenkartei des PVS. Dies erfordert eine sorgfältige und präzise Arbeitsweise, um Fehler zu vermeiden und die Datenqualität zu gewährleisten. Die korrekte Codierung der Informationen ist insbesondere im Hinblick auf die Abrechnung und die statistische Auswertung von Bedeutung. Im weiteren Verlauf der Nachsorge führt der behandelnde Arzt oder die Ärztin eine Anamnese durch. Diese dient dazu, die Informationen aus dem KH-E zu validieren, die aktuelle Situation des Patienten zu erfassen und gegebenenfalls weitere relevante Details zu erfragen. Die Anamnese ist ein wesentlicher Bestandteil der patientenzentrierten Versorgung und ermöglicht es dem Arzt, ein umfassendes Bild des Patienten zu gewinnen und die Behandlung entsprechend anzupassen. 

Mit der manuellen Übertragung der Informationen und einem Arzt-Patientengespräch sind weitere Maßnahmen in der Nachsorge von Bedeutung. Die entstandenen Aufgaben und Aktionen welche im Behandlungszimmer mit dem/der Patient:in besprochen wurden, werden ggf. vom Praxispersonal unterstützend umgesetzt. Konkret beinhaltet dies beispielsweise die Vereinbarung eines Folgetermins, sei es für eine Kontrolluntersuchung, eine Fortsetzung der Therapie oder eine weiterführende Diagnostik. Darüber hinaus gehört auch die Ausstellung von Verordnungen, beispielsweise für Medikamente, physiotherapeutische Behandlungen oder Hilfsmittel, zu den unterstützenden Aufgaben. Das Praxispersonal sorgt dafür, dass die Verordnung korrekt ausgestellt und dem/der Patient:in ausgehändigt wird. Neben diesen konkreten Beispielen kann die Unterstützung des Praxispersonals auch die Kommunikation mit anderen medizinischen Einrichtungen (z.B. Laboren, Krankenhäusern) umfassen, die auch die Beschaffung von relevanten Informationen für den behandelnden Arzt oder Therapeuten beinhalten.