Dieses Beispiel stellt einen umfangreichen Verlaufsberichts der primär behandelnden Ärztin dar.
Nachdem das Programm über ca. 6 Monate erfolgreich gelaufen ist, ohne dass es zu einer weiteren kardialen Dekompensation bei Frau Anders gekommen ist, plant Frau Anders einen längeren Besuch bei Familienmitgliedern in einem anderen Teil Deutschlands. Um auch vor Ort die aktuellen Informationen zur Behandlung zur Verfügung zu haben und diese im Falle von gesundheitlichen Problemen weiterbehandelnden ÄrztInnen anzeigen lassen zu können, schlägt die Hausärztin der Patientin in einem Gespräch am 02.02.2022 vor, ein MIO zum Telemedizinischen Monitoring in der ePA von Frau Anders zu hinterlegen. Frau Anders gefällt dieser Vorschlag, zumal sie bereits aktiv ihre ePA nutzt und eine vollumfängliche Zugriffsberechtigung für Frau Dr. Yilmaz bereits besteht.
Zur Erstellung des Berichts werden die bereits im PVS vorhandenen Informationen genutzt und automatisiert auf die entsprechenden Inhalte des MIO übertragen.
Die administrativen Daten der Patientin, des TMZ sowie der Ärztin werden automatisch in das MIO übernommen.
Patientin: Versichertennummer (A123456789), Vollständiger Name (Karin Anders), Adresse (Potsdamer Platz 19, 10117 Berlin), Geburtsdatum (31.12.1975) und Geschlecht (weiblich)
Ärztin: Fachärztin für Allgemeinmedizin, ANR: 123456789, tätig in der Hausarztpraxis Potsdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin, Tel.: 030 123 1234
Zur bekannten Anamnese der kardialen Grunderkrankung wird Folgendes erfasst: "Chronische Herzinsuffizienz mit rezidivierenden Dekompensationen, zuletzt 10/2020 und 05/2021" und ergänzt den aus dem telemedizinischen Monitoring zuletzt übermittelten Status wie folgt: "Seit Beginn des telemedizinischen Monitorings keine Hospitalisierung aufgrund kardialer Dekompensation." Zudem werden die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren eingetragen (Bluthochdruck, Nikotinabusus und positive Familienanamnese). Zur Sozialanamnese wird dokumentiert, dass Frau Anders verwitwet und allein lebend ist sowie Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst erhält. Darüber hinaus wurde bei Frau Anders bereits im Juli 2013 eine Stentimplantation der LCA aufgrund einer koronaren Herzkrankheit (Zwei-Gefäß-Erkrankung) durchgeführt, die Frau Dr. Yilmaz ebenfalls in das MIO übernimmt.
Des Weiteren trägt die Hausärztin die relevanten Diagnosen ein: Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichterer Belastung (I50.13 G), Koronare Herzkrankheit: Zwei-Gefäß-Erkrankung (I25.12 G) sowie Arterielle Hypertonie (I10.90 G). Und auch die aktuelle Medikation wird aufgenommen: ASS 100 mg (1-0-0-0), Metoprolol 47,5 mg (1-0-1-0), Ramipril 5 mg (1-0-0-0), Torasemid 5 mg (1-1/2-0-0), Simvastatin 40 mg (0-0-1-0). Zuletzt wurde die Torasemid-Dosis durch das begleitende TMZ erhöht und durch folgende Empfehlung ergänzt: "Torasemid-Dosis ggf. gewichts- und symptomadaptiert weiter anpassen."
Darüber hinaus wird das aktuelle Körpergewicht von Frau Anders übernommen (76 kg) sowie die zuletzt erfassten Blutdruck- und Herzfrequenzwerte (135/85 mm Hg, 65/min). Außerdem wird das zuletzt geschriebene EKG als Messung und zusätzlich ein älterer EKG-Bericht mit Anhang in das MIO aufgenommen, dieser enthält die Beurteilung: "Durchgehender SR mit unauffälligem Frequenzspektrum und wenigen SVES und VES". Dazu wurde folgender Befund übermittelt: "Belastungsdyspnoe durchgehend NYHA III, Angabe von leichten Ödemen, subjektives Befinden durchgehend gut".
Die relevanten Informationen zu ihrem implantierten CardioMEMS HF System werden eingetragen sowie die letzte Messung des pulmonalarteriellen Drucks (mPAP) die durch das Gerät erfolgt ist. Zusätzlich werden auch noch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion als Messergebnisse eingetragen.
Nicht zuletzt übernimmt die Hausärztin eine Notiz des TMZ zum bisherigen Verlauf: "In dem genannten Zeitraum verlief das telemedizinische Monitoring ohne nennenswerte Ereignisse. Die Blutdruckeinstellung ist adäquat, der Gewichtsverlauf leicht steigend. Die diuretische Medikation wurde leicht erhöht.". Das geplante Telefonat am 15.02.2022 zwischen dem TMZ und der Patientin wird ebenfalls in das MIO aufgenommen.
Zum Schluss wird das MIO signiert mit ihrer QES und in die ePA von Frau Anders hochgeladen.
Gerät
Status
active
Identifier
54321543214L
Name
CardioMEMS PA Sensor
Seriennummer/Modellnummer
54321
Typ
Benutzerfreundlich
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
711337005
Implantable pulmonary artery pressure monitoring system (physical object)
Snomed clinical terms
Nutzung des Gerätes
Status
aktiv
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
I50.13
Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung
ICD-10
Datum
2018-01-01
Aufzeichnungsdatum
2022-02-14
Körperstelle
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
Konzept & Wiedergabename
50408007
Structure of left pulmonary artery (body structure
Snomed clinical terms
Linke Pulmonalarterie
Organisation
Name
CardioMEMS PA Sensor - Hersteller
Adresse:
Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin
Ergebnisse
Status
final
Kategorie:
laboratory
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
33914-3"
Glomerular filtration rate/1.73 sq M.predicted [Volume Rate/Area] in Serum or Plasma by Creatinine-based formula (MDRD)
In dem genannten Zeitraum verlief das telemedizinische Monitoring ohne nennenswerte Ereignisse. Die Blutdruckeinstellung ist adäquat, der Gewichtsverlauf leicht steigend. Die diuretische Medikation wurde leicht erhöht.
Organisation
Name
Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz
Telefon
030 123 5678
Adresse
Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin
Name
Hausarztpraxis Potsdamer Platz
Telefon
030 123 1234
Adresse
Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin
Patient
GKV
A123456789
Name
Karin Anders
Geschlecht
Weiblich
Geburtstag
1975-12-31
Adresse
Potsdamer Platz 19, 10117 Berlin
Arzt
LANR
123456789
Name
Dr. med. Ylmaz
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
11001
FA Allgemeinmedizin
urn:oid:1.2.276.0.76.5.514
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
141114
FA Innere Medizin und Kardiologie
urn:oid:1.2.276.0.76.5.514
Prozedur
Status
Completed
Code
PCI und Stentimplantation der LCA
Datum
2013-02-07
Ergebnisse
Status
Final
Code
Bezeichnung im Codesystem
Codesystem
250908004
Left ventricular ejection fraction (observable entity)
Belastungsdyspnoe durchgehend NYHA III, Angabe von leichten Ödemen, subjektives Befinden durchgehend gut
Datum
2022-01-14
Info
Die FHIR®-Ressourcen für dieses Beispiel befinden sich aufGitHub.
Kbv_faq_eintrag
Frage
Quartalsbericht - Beispiel 2
Frau Karin Anders befindet sich nach einem längerem Aufenthalt in einem anderen Teil Deutschlands bei ihrer Hausärztin zu einer Routineuntersuchung. Der Patientin geht es aktuell gut.
Seit dem letzten Besuch wurde ein auffälliger Blutdruckwert sowie eine leicht erhöhte Herzfrequenz erfasst. Diese werden automatisch vom PVS in das MIO der Patientin aufgenommen: 145/92 mm Hg, 91 /min und übernimmt zusätzlich den vom telemedizinischen Zentrum dokumentierten Verlauf: "Die Werte waren einmalig erhöht ohne Verschlechterung der Symptomatik. Es besteht kein Anlass für weiterführende Maßnahmen."
Die administrativen Daten der Patientin:Versichertennummer (A123456789), Vollständiger Name (Karin Anders), Adresse (Potsdamer Platz 19, 10117 Berlin), Geburtsdatum (31.12.1975) und Geschlecht (weiblich), des TMZ: Kardiologisches MVZ Potsdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin (Tel.: 030 123 5678) sowie der Ärztin: (Fachärztin für Allgemeinmedizin, ANR: 123456789, tätig in der Hausarztpraxis Postdamer Platz, Potsdamer Platz 17, 10117 Berlin, Tel.: 030 123 1234), werden ebenfalls automatisch in das MIO übernommen.
Zum Schluss wird das MIO signiert und in die ePA von Frau Anders hochgeladen.
