Hinweistext aus der Papierversion des U-Heftes: Nur Auffälligkeiten ankreuzen!
Die Gruppe zur Dokumentation der Untersuchung ist nach Organsystemen mit gezielten Fragen nach jeweiligen Pathologien gegliedert, die bei Auffälligkeiten angekreuzt werden. Diese Ankreuzfelder sind als ValueSets umgesetzt. Im Bereich Untersuchung sollen nur Felder angekreuzt werden, deren Inhalte als auffällig befunden wurden.
Untersuchung - Haut
Terminologie Assoziation:
| Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|
| 364528001 | Skin observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Skin
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Skin
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|---|
| auffällige Blässe | 267029006 | Pale - symptom (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Zyanose | 3415004 | Cyanosis (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Ikterus | 162740002 | On examination - jaundiced color (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Hämangiome | 400210000 | Hemangioma (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Naevi und andere Pigmentanomalien | 21119008 | Pigmented nevus, no International Classification of Diseases for Oncology subtype (morphologic abnormality) | SNOMED Clinical Terms |
| Ödeme | 267038008 | Edema (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Anhalt für Verletzungen (z.B. Hämatome, Petechien, Verbrennung, Narben) | 781645001 | Injury to skin caused by trauma (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Hydratationszustand | 251839006 | Fluid balance finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Thorax, Lunge, Atemwege
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 364048003 | Respiratory observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U4_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U4_Physical_Exam_Chest_Lung_Respiratory_Tract
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Auskultation | 301272007 | Chest auscultation finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Atemgeräusch | 301273002 | Abnormal breath sounds (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Atemfrequenz | 17077006 | Abnormal respiratory rate (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Einziehungen | 67909005 | Chest wall retraction (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Thoraxkonfiguration | 298706004 | Finding of appearance of thorax (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schlüsselbeine | 298761006 | Finding of clavicle structure (finding) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Abdomen, Genitale
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 364446009 | General characteristics of abdomen (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Abdomen_Genitals
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Anomalien | 822987005 : { 116676008 = 21390004 , 363698007 = 818987002 } | Finding of abdominopelvic segment of trunk (finding) : { Associated morphology (attribute) = Developmental anomaly (morphologic abnormality) , Finding site (attribute) = Structure of abdominopelvic cavity (body structure) } | SNOMED Clinical Terms |
| Nabelveränderungen | 249537008 | Umbilicus finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Leber- und Milzgröße | 65476007 : { 363698007 = 10200004 , 363698007 = 62167004 } | Abnormal size (finding) : { Finding site (attribute) = Liver structure (body structure) , Finding site (attribute) = Splenic structure (body structure) } | SNOMED Clinical Terms |
| Hernien | 128545000 | Hernia of abdominal wall (disorder) | SNOMED Clinical Term |
Untersuchung - Herz, Kreislauf
Hinweistext aus der Papierversion des U-Heftes: Auskultation:
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codestystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 364066008 | Cardiovascular observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U6_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U6_Physical_Exam_Heart_Blood_Circulation
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Herzfrequenz | 361135004 | Abnormal cardiac rate (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Herzrhythmus | 698247007 | Cardiac arrhythmia (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Herztöne | 123824001 | Heart sounds abnormal (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Herznebengeräusche | 88610006 | Heart murmur (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Femoralispulse | 50178004 | Abnormal femoral pulse (finding) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Ohren
Hier wird ein Value Set mit einem Element verwendet. Idealerweise könnte hier ein Datentyp Boolean verwendet werden. Um eine Uniformität zu den anderen Items im Bereich der Untersuchung zu gewähren und keinen Bedeutungsunterschied durch einen Boolean zu erzeugen, wird dies hier toleriert.
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codestystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 363991003 | Ear observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Ears
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Ears
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Fehlbildungen (z. B. Ohrfisteln, Anhängsel, Atresie) | 282038006 | Congenital abnormality of external ear (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Bewegungsapparat
Inspektion des ganzen Körpers in Rücken- und Bauchlage und aufrecht gehalten:
Terminologie Assoziation:
| Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|
| 106029005 | Musculoskeletal function (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Musculoskeletal_System
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | BEZEICHNUNG IM CODESYSTEM | Codesystem |
|---|---|---|---|
| Asymmetrien | 422949007 | Musculoskeletal asymmetry (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schiefhaltung | 43029002 | Abnormal posture (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Spontanmotorik | 225606002 | Abnormal movement (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Muskeltonus | 366725004 | Finding of muscle tone (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Opisthotonus | 8652009 | Opisthotonus (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| passive Beweglichkeit der großen Gelenke | 298180004 | Finding of range of joint movement (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Moro-Reaktion | 299742001 + 299743006 | Moro reflex absent (finding) + Moro reflex equivocal (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Galant-Reflex | 299796002 | Galant's reflex absent (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schreitautomatismus | 299763004 + 299764005 | Stepping reflex absent (finding)+Stepping reflex equivocal (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| klinische Frakturzeichen | 404684003 : 116676008 = 72704001 | Clinical finding (finding) : Associated morphology (attribute) = Fracture (morphologic abnormality) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Kopf
Terminologie Assoziation:
| Code | Wiedergabename | Codesystem |
|---|---|---|
| 364404000 | Head region observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Head
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Head
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | Bezeichnung im Codesystem | Codesystem |
|---|---|---|---|
| Fehlhaltung | 111235007 | Musculoskeletal disorder of the neck (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Dysmorphiezeichen | 253978002 | Dysmorphic features (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Schädelnähte | 248387005 | Cranial suture finding (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Kephalhämatom | 206200000 | Cephalhematoma due to birth trauma (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Fontanellentonus | 366372002 | Finding of level of fontanelle (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Crepitatio capitis | 23149001 : 363698007 = 783207002 | Bone crepitus (finding) : Finding site (attribute) = Bone and/or joint structure of cranium (body structure) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Mundhöhle, Kiefer, Nase
Terminologie Assoziation:
| Code | Bezeichnung im Codesystem | Codesystem |
|---|---|---|
| 271914002 + 364111005 | Ear, nose and throat examination finding (observable entity) + Oral cavity observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_Physical_Exam_Mouth_Nose
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_Physical_Exam_Mouth_Nose
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | Code | Bezeichnung im Codestystem | Codesystem |
|---|---|---|---|
| Auffälligkeiten der Schleimhaut und des Kieferkamms | 300255008 | Oral cavity problem (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Kiefer- Gaumenanomalie | 449790007 | Orofacial cleft (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| Verletzungszeichen | 125593007 | Injury of face (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
| abnorme Größe der Zunge | 65476007 : 363698007 = 21974007 | Abnormal size (finding) : Finding site (attribute) = Tongue structure (body structure) | SNOMED Clinical Terms |
| behinderte Nasenatmung | 232209000 | Nasal obstruction (disorder) | SNOMED Clinical Terms |
Untersuchung - Augen
Hinweistext aus der Papierversion des U-Heftes: Inspektion:
Hinweistext aus der Papierversion des U-Heftes: Prüfung im durchfallenden Licht:
Prüfung auf morphologische Auffälligkeiten und Nystagmus durch Inspektion sowie Prüfung im durchfallenden Licht auf Transilluminationsauffälligkeit.
Terminologie Assoziation:
CODE | Bezeichnung im Codesystem | CODESYSTEM |
|---|---|---|
| 414174009 | Eye observable (observable entity) | SNOMED Clinical Terms |
FHIR®-Mapping:
- KBV_PR_MIO_CMR_Observation_U2_U3_Physical_Exam_Eyes
- KBV_PR_MIO_CMR_Diagnostic_Report_U2_U3_Physical_Exam_Eyes
Wert: Code
| KONZEPT & WIEDERGABENAME | CODE | Bezeichnung im Codesytem | CODESYSTEM |
|---|---|---|---|
| Inspektion: morphologische Auffälligkeiten (z. B. Ptosis, Leukokorie, Bulbusgrößenauffälligkeiten, Kolobom | 737269000 | Eye appearance abnormal (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Inspektion: Nystagmus | 307699005 | Nystagmus present (finding) | SNOMED Clinical Terms |
| Prüfung im durchfallenden Licht: Transilluminationsauffälligkeit bei Trübung der brechenden Medien | 400964006 | Iris transillumination (finding) | SNOMED Clinical Terms |
